所有患儿均一次性成功建立经皮肾通道, 单通道完成碎石、取石。手术时间(25.4± 6.7)min, 术中出血量(83.5± 14.6)ml, 术后住院时间(3.1± 1.3)d, 单次结石清除率96.9%(31/32)。未出现感染性休克、大出血、肾集合系统穿孔、胸腹部重要脏器损伤等严重并发症。32例患儿术后均出现不同程度的血尿, 未予特殊处理, 3~5 d内缓解; 5例患儿术后出现发热, 经血常规、血生化、尿常规和尿培养等检查后, 发现其中3例为尿路感染, 2例为上呼吸道感染, 对症治疗3~5 d后好转; 1例患儿于术后1周查KUB时发现输尿管上段有直径约0.7 cm的结石残留, 予以药物排石治疗, 术后1个月复查未见结石缩小, 结石仍滞留于输尿管上段且合并轻度肾积水 , 予以ESWL治疗。24 h尿液分析检查示:30例(93.8%)存在不同程度的代谢异常, 其中只存在一种代谢异常者4例(12.5%), 存在两种或两种以上代谢异常者26例(81.3%), 具体检测结果为:低尿量5例, 尿pH异常3例、高钙尿22例、高镁尿1例、高磷尿6例、高草酸尿15例、高尿酸尿2例、低枸橼酸尿16例。血甲状旁腺素检测未见有异常者。结石成分分析, 草酸钙结石16例, 磷酸钙结石8例, 磷酸胺镁结石4例, 尿酸与含钙石混合性结石 2例(结石直径> 2.5 cm, 重度肾积水), 胱氨酸与含钙石混合性结石2例。指导患儿合理膳食和(或)用药, 术后3个月复查, 所有患儿均排石成功 , 结石排净率达100% ; B超示31例肾积水消失, 1例轻度积水征象。随访6~9个月, 未见有结石复发。

肾结石对处于生长发育期的儿童肾功能的影响大于成人, 一旦发现结石, 应尽早积极治疗。王志铁等^[4]对53例无症状儿童肾结石进行了随访分析, 对其中19例非三聚氰胺相关肾结石患儿行尿常规, 蛋白尿检出率为12.50%, 且均为结石持续存在患儿, 指出结石持续存在可能会引发慢性肾功能损害。

儿童泌尿系结石与代谢功能异常、尿路感染、泌尿系畸形等因素密切相关。Gnessin等^[5]指出, 代谢异常是儿童尿路结石的发病和复发的主要危险因素 之一, 所以应对每一位患儿做出完整的代谢功能评价, 积极寻找病因。我们认为, 儿童肾盂结石治疗后复发率较高, 而病因分析是防止结石复发的关键, 治疗过程中应对患儿的代谢功能和结石成分进行综合分析。本组32例肾盂结石患儿 , 其中30例(93.8%)存在不同程度的代谢异常, 只存在一种代谢异常者4例(12.5%), 存在两种或两种以上代谢异常者26例(81.3%)。结石成分分析发现有草酸钙结石16例, 磷酸钙结石8例, 磷酸胺镁结石4例, 尿酸与含钙石混合性结石2例, 胱氨酸与含钙混合性结石2例。术后依据代谢功能评价和结石成分分析结果, 指导患儿合理膳食和(或)用药, 如:肥胖患儿加强运动, 控制饮食, 适当减轻体重; 草酸盐结石患儿应采取低脂饮食, 限制钠盐摄入, 避免豆类、菠菜、巧克力、坚果等高草酸膳食, 磷酸钙结石患儿应减少磷酸盐摄入, 必要时可予以酸化尿液药物治疗; 磷酸胺镁结石患儿定期复查尿常规, 注意预防尿路感染; 尿酸结石多饮水, 减少食用海鲜类、动物内脏、豆类等高嘌呤饮食, 必要时予以口服碱化尿液药物^[6]。随访6~9个月, 所有患儿均未见结石复发。

儿童肾结石发病率低, 但结石的自发排出率仅34%~47%, 意味着超过50%的儿童肾结石需要积极治疗^[7]。相对成人, 儿童肾结石复发率和重复治疗率均较高, 开放性手术往往会给二次治疗造成较大的影响, 故儿童肾结石应优先考虑微创治疗。ESWL、PCNL和输尿管软镜碎石术是目前临床治疗儿童肾结石的主要手段^[8]。ESWL是传统的治疗儿童肾结石的首选方法^[9], 但其结石清除率受炎症、结石停留时间、结石大小、成分、密度及空间位置的影响, 还存在重复治疗率高、放射性暴露等缺点。随着微创泌尿外科的发展, 超声引导下PCNL凭借其安全、有效、无辐射, 高结石清除率和低并发症发生率等优点, 其对儿童肾结石的临床疗效逐渐得到国内外学者的认可^{[10, 11]}。

文献报道的经皮肾通道大致可分为三类:标准通道(F₂₂~F₂₆)、微通道(F₁₄~F₂₀)和超微通道(F₁₀~F₁₃)^{[8, 12~17]}。多数学者认为, PCNL术后并发症与肾穿刺通道的大小有关, 减小经皮肾通道的直径可显著降低并发症发生率, 但关于选取何种通道治疗儿童肾结石可获得最佳疗效, 目前尚无定论。任何治疗手段都必须平衡结石清除率和手术并发症发生率之间的关系^[12]。

吴文正等^[13]对比研究了331例儿童和7 089例成人肾结石的PCNL(F₁₄~F₂₀通道)治疗效果, 认为PCNL治疗儿童和成人肾结石的疗效相当, 但儿童肾结石需要的经皮肾通道更小、数量更少、手术时间也更短。Altintas等^[8]对比研究了不同尺寸肾镜(F₁₇, F₂₄, F₂₆)在儿童肾结石中的治疗效果, 结果显示三组结石清除率无明显差异性(75.6%, 79.4%, 72.2%), 但F₁₇肾镜组患儿的年龄、体重、身高、结石负荷和术中出血量显著低于另外两组(P< 0.05), 认为术中出血量与结石负荷、通道的大小及肾镜的直径密切相关, F₁₇的肾镜可有效降低并发症发生率。王海东等^[14]在彩色多普勒超声引导下, 对68例肾结石患儿(1.5~6岁)行经皮肾镜气压弹道碎石术(F₁₄, F₁₆微通道), 术中采用F_9.8 Storz输尿管镜和EMS三代腔内超声气压弹道联合碎石系统, 减小了操作通道的直径, 明显降低了并发症发生率, 有效提高了手术的安全性, 一期结石清除率达87.7%。Brodie等^[12]通过F₁₆微通道经皮肾镜对46例1~16岁儿童进行了治疗, 术中采用F₁₁肾镜和钬激光配合, 结石清除率达76%(35/46), 术中和术后均未出现需要输血患儿, 所有患儿均未出现手术相关并发症。

Guo等^[15]采用超微通道(F₁₀)经皮肾镜联合输尿管软镜钬激光碎石术对20例复杂性肾结石患儿进行了治疗, 结石清除率达87%。结石残留患者予以ESWL治疗, 术后3个月结石清除率达100%, 随访6~12个月, 未出现远期并发症, 认为超微通道PCNL联合输尿管软镜钬激光碎石术是一种治疗儿童复杂性肾结石的安全、有效的方法。Desai等^[16]报道了用F_3.5超细肾镜, 建立F₁₃超微通道, 对62例患者(包括4例儿童, 其中3例为孤立肾结石患儿)行经皮肾钬激光碎石术, 1例术后并发胸腔积液, 其余均未出现术后并发症, 术后1个月结石清除率达86.66%, 指出超微经皮肾取石术是治疗肾结石的一种安全、有效的方法, 在肾下盏结石和儿童肾结石的治疗上具有良好的应用前景。

本组治疗中采用F₁₂超微经皮肾通道, 术中采用F_8/9.8输尿管镜代替传统的肾镜, 单次结石清除率96.9%(31/32), 1例结石残留患儿Ⅱ 期予以ESWL治疗, 术后3个月随访, 结石排净率达100%, 单次结石清除率高于文献报道的儿童经皮肾结石清除率^{[8, 12~16]}, 分析原因可能和以下两点因素有关:一是本组纳入患儿均为单侧肾盂结石, 治疗难度相对较低; 二是本组纳入病例数较少, 随访时间短, 可能影响了对SMP治疗儿童肾盂结石的疗效分析。此外, 本组研究中所有患儿均未出现严重并发症, F₁₂超微经皮肾通道有效降低了术中血管或脏器损伤的可能性, 提高了手术的安全性, 在减小创伤的同时降低了患儿术后疼痛感, 加快了患儿术后恢复, 研究结果表明SMP治疗儿童肾盂结石具有良好的临床疗效和安全性。

孙红红等^[17]研究认为, 相对传统PCNL, SMP将穿刺通道减小至F₁₀~F₁₂, 减少了出血等并发症, 但若没有细小的肾镜及快速取出碎石的方法, 将会影响结石的清除率, 甚至出现结石残留。本研究中, 术中采用科医人钬激光将结石粉碎后冲出, 并未出现明显的结石残留(仅1例), 可能是因为本组研究中均为单侧肾盂结石, 结石较易击碎排出, 如将SMP应用于鹿角状结石、多发结石、巨大结石等复杂性儿童肾结石的治疗, 是否仍能获得较高的结石清除率, 有待更一步的研究和探讨。

本组32例患儿术后均出现不同程度血尿, 可能由于术中过度操作或碎石排出过程对黏膜造成了轻微损伤所引起。儿童的肾脏体积小、活动度大, 对缺血耐受性低, 术中操作务必轻柔, 避免过度摆动镜体, 尽量减少手术操作对肾脏造成的损伤。儿童对手术的耐受性较差, 在保证手术安全性和有效性的前提下, 应尽量缩短手术时间, 本组手术时间令人满意, 平均手术时间(25.4± 6.7)min。本组研究中出现3例尿路感染, 2例上呼吸道感染, 究其原因, 可能由于儿童自身抵抗力较差, 易并发感染, 或围手术期感染控制不佳所致。

目前国内关于儿童肾结石SMP治疗的报道较少, 治疗经验也相对不足, 亟需大样本的临床对照研究和Meta分析对SMP的疗效进行更深入的分析和探讨。本组研究结果显示SMP治疗儿童肾盂结石, 具有无辐射、创伤小、安全、有效、结石清除率高、并发症发生率低、术后恢复快, 复发后再治疗容易等诸多优点, 值得临床推广应用。