1例因肾肉瘤肾蒂血管水肿、增粗明显及严重粘连而中转开放手术外, 其余33例均成功在腹腔镜下完成手术。手术时间80~245 min, 平均117.2 min, 术中寻找肾蒂时间12~50 min。术中出血量30~900 ml, 平均156 ml, 下腔静脉撕裂1例, 术中3例输血, 1例术后血压骤升至小动脉出血, 经对症处理后11 d治愈。腹膜后引流管2~3 d拔除, 术后3~6 d下床活动。

经后腹膜入路较经腹入路行腹腔镜肾切除术能够更快地控制肾蒂且手术时间更短^{[2, 3]}。但由于手术操作空间狭小, 对初学者镜下解剖知识要求更高, 尤其是肾蒂的处理。我们通过几年不断的总结, 得出以下经验和方法。

由于后腹腔空间相对狭小, 解剖标志不明显, 要快速准确地定位肾门寻找肾蒂、及早控制和适当的处理肾门血管这三点至关重要。我们采取沿两大血管, 即下腔静脉和腹主动脉, 在内侧弓状韧带下方略向内、向上分离出一间隙, 能充分暴露肾蒂血管, 直视下完成脉管化, 更好地避免血管及其他脏器的损伤。

蔡伟等^[4]提出了按位置、牵拉、隆起、搏动、纤维等五步骤快速寻找肾动脉。在寻找肾动脉方面, 我们采取首先沿腰大肌向深面分离, 右侧常首先显露下腔静脉, 左侧先显露腹主动脉。约平肾脏中段水平可见肾动脉搏动, 周围覆有淋巴、脂肪组织。在血管搏动处, 在搏动最明显处用吸引器配合超声刀, 采用钝性加锐性沿血管方向分离表面组织, 逐渐可见肾动脉轮廓, 打开肾动脉血管鞘, 用直角分离钳即可分离出肾动脉。通常在肾动脉前下方见到浅蓝色、管壁薄, 且管壁塌陷的深静脉。如果寻找肾蒂困难还可采用先在肾脏下方腰大肌的前面找到输尿管, 切断并提起向上, 逐渐向肾门处分离脂肪也可找到肾蒂。对于肾积水由于肾脏体积大而影响暴露时, 可采取先分离部分肾脏, 在肾脏最薄处切开放出肾脏内积液, 使肾脏体积缩小后再寻找肾蒂; 对于萎缩肾, 由于肾蒂血管相对变细, 分离痉挛后显得更细, 需根据术前肾动脉重建图确定肾蒂血管位置及数目。

暴露肾动脉所在部位后, 我们使用负压吸引器及超声刀, 将组织分离成小束状锐性切断, 因为未做分离地大块切割组织易出现组织块滑脱, 导致大出血, 也容易误伤周围脏器、血管等。超声刀切开动脉鞘直角钳游离肾动脉腹侧, 将肾动脉完全脉管化。术中处理肾静脉时需注意牵拉力度, 避免肾静脉撕裂。右肾静脉较短, 分离时易出现肾静脉与腔静脉交角处撕裂; 左肾静脉相对较长, 但有肾上腺中央静脉、生殖静脉、腰静脉及腰升静脉汇入, 解剖关系复杂, 分离时易损伤, 如损伤, 可上Hem-o-lok或钛夹夹闭。由于1/10的人存在肾血管的变异, 国内王杭等^[5]统计出肾动脉的变异较肾静脉为多。肾动脉变异率为8.8%(46/525), 肾静脉变异率为2.8% (15/525 )。2支肾动脉占4.0% (21/525), 2支肾静脉占2.5%(13/525), 副肾动脉占4.8%(25/525)。所以结扎完肾动脉后, 我们一般通过钳夹肾静脉观察肾静脉壁是否塌陷以及肾脏颜色是否发白来判断是否有副肾动脉存在的可能。另外部分患者通过术前肾动脉重建来了解肾血管的分布。本组中有 1例术中发现副肾动脉存在。

总的来说, 对于后腹腔镜下肾切除术:即遵循的步骤从背侧的腰方肌前缘开始沿肾周无血管平面进行分离, 早期处理肾蒂血管。后腹腔解剖标志多为肌肉和韧带, 肌肉的位置相对固定, 而韧带又为肌肉移行形成, 界限清楚。以后腹壁的肌肉定位, 韧带指引, 为肾蒂的寻找及处理简化了步骤, 节省时间, 可作为后腹腔镜肾脏手术寻找并处理肾蒂的一种有效方法。