6例患儿手术均获得成功, 无中转传统腹腔镜手术和开放手术, 无术中并发症。平均手术时间184.5(120~226)min、术中平均出血9.4(5~15)ml、平均引流管拔除时间4.3(2~9)d、术后平均住院6.1(4~10)d。术后并发症Clavien Ⅰ ~Ⅱ 级发生率33.3%(术后发热1例, 静脉药物退烧后好转; 吻合口漏尿1例, 延迟拔腹腔引流管后好转), 无Ⅲ 、Ⅳ 级并发症。术后2天与出院当天复查超声术侧肾盂前后径明显减小或消失, 6例形态接近正常, 无双J管堵管、无腹腔积液、无切口感染和切口疝等并发症发生。伤口瘢痕掩藏于Pfannenstiel皱褶上(图3B), 所有家长对术后伤口外观均表示非常满意。

图3

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	图3 伤口外观A:术后伤口外观; B:术后两天伤口外观。

微创手术经过20余年的发展, 在泌尿外科中得到了广泛的应用, 目前大多数毁损性手术(如肾与肾上腺肿瘤切除等)基本可在腹腔镜下行微创手术治疗, 但对重建性手术(肾盂成形与输尿管再植等)因其对技术要求高, 术中需要反复行缝合打结操作, 所以其学习曲线较长^[3], 特别是在腹腔空间狭小的儿童中其广泛应用受到限制。达芬奇机器人辅助腹腔镜手术系统具有3D手术视角, 其机械臂活动范围可以达到7个自由度, 比人手操作灵活; 采用动作缩放比例技术, 使动作更加精细; 可过滤术者的颤抖, 使术中操作稳定, 有利于腔镜下的解剖分离与缝合等精细操作, 大大降低了腔内操作技术难度^{[4, 7]}, 其手术操作基本模拟开放手术, 但其同腹腔镜手术一样具有创伤小、恢复快等优势, 且其操作符合人类工程学, 术者能更舒适的进行手术操作, 缩短了学习曲线^[8]。已有研究表明证实机器人辅助腹腔镜肾盂成形术手术的安全性及有效性, 其手术成功率与传统腹腔镜手术和开放手术相当^{[9, 10]}。然而, 婴幼儿体型较小, 相对较小腹腔操作空间与操作孔间较短的距离在一定程度上增加了机器人器械臂间碰撞的概率, 限制了其灵活运动, 增加了手术风险, 所以其在年龄较小的婴幼儿中应用受到限制。此外机器人现有的手术通道(普遍采用8.5 mm Trocar)比传统腹腔镜手术通道大, 理论上认为其美容效果不如传统腹腔镜, 所以手术操作通道切口位置的合理设计对机器人手术尤显重要, 此外, 传统机器人辅助腹腔镜肾盂成形术习惯将机器人镜头置于肚脐中央, 另外两个机械臂操作孔分别置于剑突下(或患侧锁骨中线上腹部)与患侧锁骨中线下腹部, 辅助孔置于脐上(或脐下)^[11~13]。但对年龄较小儿童其操作受限, 常常需要增加1~2个辅助通道才能完成手术, 且手术时间长。Chandrasoma^[14]等报道采用双臂伸直体位方法用于儿童与成人肾脏重建性手术中, 该方法采用分散式布局建立操作通道使机器臂间有充足的活动空间, 双臂自然向下伸直可减少术后肩部疼痛及上肢神经麻痹等并发症的发生, 有利于术后恢复, 且其自然下垂固定不会干扰机器臂的运动, 另外该方法比标准的侧卧位方法建立通道更容易, 如果术中需要中转开放手术该方法亦较方便, 所以他们认为这种方法非常适合儿童肾脏手术。我们前期亦采用该方法进行手术, 发现该方法在小于6个月婴儿的手术中目镜离操作靶器官距离较近, 机器人放大倍数较普通腹腔镜高(放大10倍)不利于对手术视野的整体观察, 侧卧位内脏器官因重力因素会向健侧倾斜, 目镜移动时经常会被腹腔内容物弄脏, 需要多次擦洗镜头而延长手术时间, 有时需要增加2~3个辅助通道才能完成手术。此外, 该手术术后除了经脐部切口瘢痕可被肚脐掩盖外其余切口愈合后均在在腹部体表处留下可视瘢痕, 该瘢痕可能会随着儿童的生长发育而生长, 且已有研究表明, 体表可视瘢痕会对儿童的生理心理发育造成不良影响^[15]。为进一步改善术后美容效果, 有人提出采用机器人单孔腹腔镜手术(LESS)^[16], 但LESS所有器械均通过单一Tri-port通道进行腔内操作, 违背了器械三角分布原则, 置入手术器械的部位相对集中, 器械之间的相互妨碍, 对于手术部位的暴露、解剖和照明均有不同程度的影响, 器械拥挤使手术难度及手术风险增加, 手术时间及学习曲线长。Gargollo^[17]于2011年首先报道采用隐蔽切口法建立操作通道, 成功应用于机器人辅助腹腔镜手术中, 2号器械臂置于肚脐, 镜头和1号操作通道均置于Pfannenstiel皱褶上, 分散的手术操作通道避免了单孔腹腔镜手术器械拥堵碰撞等现象, 且术后所有手术瘢痕均隐藏于肚脐和Pfannenstiel皱褶上, 当患者恢复后体表无可视瘢痕, 该研究结果表明, 相比传统腹腔镜与开放手术而言此术式更受患者和家属青睐。但因儿童体型较小, 如将其余通道均建立Pfannenstiel皱褶上, 会导致机器臂间或辅助孔与机器臂碰撞。我们在前期的研究基础上将该方法进行了改良, 将辅助孔(3 mm Trocar)建在肚脐与镜头孔连线中下1/3处, 1号臂与镜头臂建立于Pfannenstiel皱褶上, 2号臂于脐正中处, 这样有效地增加了各通道间的距离, 避免辅助孔与机器臂间及机器臂与机器臂间相互碰撞, 增加了各操作通道的灵活性, 充分发挥辅助孔与机器人器械臂的优势。镜头孔置于健侧内环口上方Pfannenstiel皱褶上增加了目镜与目标靶器官的距离, 有效增加了手术操作空间, 减少肠管及肠系膜对镜头的干扰, 所以其在一定程度上缩短了手术时间, 本研究中所有手术均在机器人辅助腹腔镜下完成, 无术中及术后严重并发症, 同时该方法保留了隐蔽切口法的美容效果, 术后所有家长对切口外观表示很满意。

本研究的不足在于样本量不多、随访时间较短、缺少与传统腹腔镜及传统通道位置的机器人辅助辅助腹腔镜肾盂成形手术的对比研究, 因此该术式手术效果尚需长期随访和进一步的对照研究加以证明。再者, 本研究术后伤口美容效果未采用客观标准评分系统进行量化打分, 家长及患者对该术后美容效果具有一定主观性。本研究所有手术均是由同一儿童腔镜手术经验丰富的主刀术者完成, 对于腔镜手术经验较少的术者来说可能需要一定的学习曲线。

综上所述, 隐藏切口法机器人辅助腹腔镜肾盂输尿管成形术治疗婴幼儿肾盂输尿管连接处梗阻安全可行, 具有视野清晰、操作精细、创伤小、美容效果好等优点。