肾癌治疗的传统手术观念是开放手术, 其缺点是创伤大、术后恢复慢、住院时间长。近十几年, 腹腔镜和后腹腔镜肾癌手术由于创伤小、恢复快、住院时间短、治疗效果好等优点, 逐渐被患者接受, 并在大部分医院普及。在传统的腹腔镜微创手术中, 监视器显示的是平面视野, 缺乏裸眼的立体视觉效果, 而且术中使用的是长柄的腹腔镜器械, 无法灵活弯曲, 操作受限、重建缝合困难, 这种自身的局限性, 加之人体解剖结构的复杂性, 对于病情相对复杂、操作要求更为精细的微创手术来讲, 传统腹腔镜技术常感觉力不从心。Da Vinci机器人手术系统在这些方面就显现出不可比拟的优势:突破人眼局限, 具有术者可自行调整的放大10倍以上的直视三维立体操作视野; 突破人手局限, 通过程序智能化控制的机械臂具有高度的灵活性, 七自由度的腕式活动机械手能在360° 的空间下完成各种手术操作。这些优越性有助于手术部位的准确显露、精细解剖、完美重建, 完整切除肾脏肿瘤的同时, 操作亦显得非常精准、灵敏和简单, 从而最大限度的缩短手术时间、提高手术质量、减少创伤、促进患者康复。Patton等^[3]回顾研究了多中心90例行机器人辅助腹腔镜的肾癌肾部分切除手术(robot-assisted and laparoscopic partial nephrectomy, RPN), 134例行腹腔镜肾部分切除术(laparoscopic partial nephrectomy, LPN), 67例行开放肾部分切除术(open partial nephrectomy, OPN)的肾肿瘤患者, 在三组患者R.E.N.A.L.评分基本相当的条件下, RPN组围手术期各项指标及处理复杂肾肿瘤的能力等方面均明显优于LPN组和OPN组。Peyronnet等^[1]研究了937例RPN, 863例OPN的肾肿瘤患者, 对比围手术期和肿瘤控制效果, 2组肿瘤控制效果无差异, RPN组的死亡率更低、术中出血和并发症更少, 住院时间更短。RPN在手术并发症、肿瘤控制效果、肾功能保护和患者术后恢复情况具有不可比拟的优越性^[4]。综合以往的对比性研究^{[1, 5, 6]}, 均充分印证Da Vinci机器人外科手术系统在安全性、复杂程度、疗效等诸多方面, 传统腹腔镜技术、开放手术是难以望其项背的。

根治性肾脏切除术(radicalnephrectomy, RN)是完全切除肾脏。肾部分切除术 (partial nephrectomy, PN)在完整切除肿瘤同时有效地留存肾组织, 从而最大限度保留肾功能。PN具有维护肾功能、减少和预防术后慢性肾脏及心血管等相关系统疾病、延长生存期等优势^[7], 目前已成为早期局限性肾癌的标准选择^[8], 并已被作为< 7 cm的肾肿瘤根治的金标准^[9] 。Mir等^[10]对21项研究的 11 204例肾癌PN和RN患者进行Meta分析, 与RN组相比, PN组具有良好的肾功能, 更好的长期存活率, 两组肿瘤控制效果相似。

RPN能更有效地进行肿瘤切除和肾脏重建等操作, 使缝合操作难度大大减小, 降低了术中及术后出血的风险^[11], 同时可以最大限度地保留正常肾脏组织, 并在完成此操作的同时拥有< 30 min 的安全热缺血时间^[12]。Leow等^[13]对25项研究的 4 919例肾癌PN患者进行Meta分析, 其中RPN组2 681例, LPN 组2 238例, RPN组围手术期死亡率明显优于LPN 组。国内孙颖浩等^[14]把70例Da Vinci机器人辅助腹腔镜肾部分切除术病例分为低度复杂程度组(4~6分)6例, 中度复杂程度组(7~9分)55例和高度复杂程度组(10~12分)9例, 结果显示手术缺血时间多可控制在30 min左右, 且无任何手术并发症。这更证实了Da Vinci机器人手术系统在完成复杂高难度PN时的优势, 并且已逐步应用于完全内生性肿瘤、肾门肿瘤、T₂期肿瘤和多发肿瘤等相对复杂的病例^{[15, 16]}。术后局部高危肾脏透明细胞癌, 可以使用靶向治疗药物, 辉瑞公司已经发布高危肾癌术后舒尼替尼辅助治疗的阳性结果报道。

初期的RPN多采取经腹腔路径。经腹腔路径由于手术空间充分, 可以更好地解剖和显示腹主动脉、下腔静脉等大血管, 方便术中及时发现和处理血管损伤, 有利于手术操作, 更适合处理后唇、肾脏下极体积特别大的肿瘤, 但是, 经腹途径的弊端也十分明显:术中气腹、术后肾脏创面等局部渗出物沉积, 不可避免地影响到腹腔内脏器特别是肠道功能, 因此往往会对患者术后的早期恢复产生不良后果。而后腹腔入路, 一方面可以迅捷、方便地直接分离至肾蒂处暴露肾血管等手术区域, 另一方面避免了腹腔脏器遮挡或粘连对手术的影响, 也减少了术中腹腔脏器损伤及术后粘连的发生率, 并且集中了后腹腔入路和机器人手术操作系统的优势, 为各类复杂性PN提供了一种更好的手术选择^[17]。但是其缺点是操作空间小, 缺乏明显解剖标志, 对术者操作要求高。国内学者比较经腹腔和后腹腔入路两组RPN在手术时间、肾动脉阻断时间、术中出血量、切缘阳性率及术后并发症发生率方面均差异无统计学意义(P> 0.05) ; 肠道功能恢复时间分别为(5.7± 1.4)d和(2.1± 0.7)d, 差异有统计学意义(P< 0.05)^[18]。后腹腔入路与经腹腔途径相比, 没有增加手术并发症与手术时间, 甚至更优^[19]。

长时间的肾脏热缺血导致的损伤是引起术后急性肾损伤(acute kidney injury, AKI)及慢性肾病(chronic kidney disease, CKD)的重要原因。如何尽可能的减少PN中热缺血损伤、最大限度的保护肾脏功能一直是国内外专家学者关注的焦点。而PN最终肾功能状况依赖于“ 3QS” :质量(手术前肾功能) , 数量(手术过程中保留的肾实质) 和手术的熟练度(缺血时间)^[20]。