检索2012年1月~2015年6月新疆维吾尔自治区人民医院收治的临床诊断为肾上腺结核患者, 纳入18例患者, 男9例, 女9例, 年龄22~72岁, 平均53.2岁。根据患者的病例资料, 对患者的年龄、性别、部位、症状等临床表现及CT的特征性表现进行分析, 形态改变包括肾上腺增粗、肾上腺缩小、边缘模糊; 出现钙化、结节样改变、肿块样改变。所有肾上腺结核患者的CT影像资料由两位高年资医师共同阅片, 确认肾上腺增粗、肾上腺缩小、边缘模糊、出现钙化、结节样改变、肿块样改变后进行统计。

在艾迪生病(Addison's 病)的常见原因中, 虽然自身免疫性肾上腺炎已超越结核病, 但在发展中国家肾上腺结核仍然是导致艾迪生病的主要原因^[3]。在我国, 肾上腺结核并非罕见, 也是引起原发性肾上腺皮质机能低下的主要原因^{[4, 5]}。文献报道艾迪生病的临床表现在12%的肾上腺结核患者中发生。当肾上腺被结核杆菌感染后, 90%的肾上腺组织被破坏后才出现^{[6, 7]}。本研究中18例患者中10例(55.6%)肾上腺结核患者出现肾上腺皮质功能减退症状。这可能与肾上腺结核相关症状大多非特异性有关, 包括疲劳、虚弱、厌食、头晕、恶心和呕吐^[8]。本研究中8例患者表现为皮肤色素加深, 乏力8例, 消瘦6例, 分别有2例患者表现为恶心、呕吐及腹痛。当出现皮肤色素加深时往往临床医师才考虑肾上腺皮质功能减退, 完善肾上腺相关检查, 其他症状缺乏特异性。体格检查可能揭示皮肤或黏膜色素沉着过度、消瘦和直立性低血压。常规实验室发现包括低钠血症、低血糖、轻度的正常红细胞的贫血, 淋巴细胞和嗜酸性粒细胞增多^[8]。本研究中发现10例患者出现血钠降低, 7例患者出现血氯降低。疑似艾迪生病的患者行特异性的实验室检测包括皮质醇水平、血浆ACTH和快速ACTH兴奋实验。本研究对所有患者均进行了皮质醇水平, 血浆ACTH检测, 发现10例患者ACTH增高, 血皮质醇值降低。

特异性的影像特征, 包括位置、轮廓和钙化, 可用于结合临床症状和体征来帮助区分结核和肾上腺的其他疾病。文献报导双侧肾上腺结核占肾上腺结核病例的80%~91%^[9~11]。而原发性肾上腺肿瘤通常发生在单侧。本研究中双侧肾结核患者14例, 占77.8%。嗜铬细胞瘤是最常见的原发性肾上腺肿瘤双侧的发生率仅为10%^[12]。肾上腺转移瘤可发生在双侧, 但往往出现在已知原发肿瘤的患者中。结核对肾上腺的破坏逐渐改变了腺体的轮廓。本研究中4例患者肾上腺边缘模糊。在疾病过程的早期, 当干酪样坏死和肉芽肿形成时肾上腺开始出现类似肿块样的增大(59%的病例)或弥漫性肿大(41%)^[12]。本组18例患者中13例肾上腺结核患者出现肾上腺增粗, 其中出现直径> 2.5 cm的肿块7例, 直径< 2.5 cm的结节状病灶4例。晚期出现不同程度的纤维化及钙化, 有时腺体萎缩。本研究中5例患者出现肾上腺广泛钙化, 其中2例肾上腺边缘模糊, 3例肾上腺缩小, 考虑符合肾上腺结核晚期表现。59%肾上腺结核病例出现钙化, 但只有8%的钙化出现在肾上腺肿瘤中^[12]。本研究中17例肾上腺结核患者出现钙化, 占94.4%。肾上腺结核的诊断通常缺乏病原学资料^[13], 16例患者中2例肾上腺结核患者术前考虑肾上腺肿瘤, 故行腹腔镜下肾上腺肿物切除术, 术后病理检查提示肾上腺干酪样坏死, 伴肉芽肿性病变形成。本研究中18例肾上腺结核患者中6例合并其他部位活动性结核感染, 其中4例肺结核; 2例肾结核。当可疑肾上腺结核患者发现肾上腺外的结核病灶时, 这更支持了肾上腺结核的诊断。

本研究通过对18例肾上腺结核的临床表现及CT影像学资料特征进行分析, 10例(55.6%)肾上腺结核患者出现肾上腺皮质功能减退症状。肾上腺结核CT的主要影像学表现为:双侧肾结核患者14例, 占77.8%; 原因可能在于结核杆菌从原发感染部位沿着血液循环系统或淋巴系统感染双侧肾上腺的概率相等。肾上腺钙化17例(其中肿块样改变+钙化5例; 结节样改变+钙化4例; 仅出现多发钙化4例)。这提示我们当患者临床表现上出现皮肤色素加深、乏力、消瘦等肾上腺皮质功能减退症状时, CT发现双侧肾上腺病变, 同时若出现多发钙化或(钙化+肿块样改变; 钙化+结节样改变)时, 我们更应当考虑肾上腺结核可能。CT 对肾上腺结构显示更为清楚, 且对钙化更为敏感, 因此在诊断肾上腺结核上应用更为广泛。放射科医生和临床医生均应充分了解典型的肾上腺结核的临床和影像学特征, 应当根据CT影像特征, 包括位置、钙化与是否合并肿块样及结节样改变, 结合临床症状和体征(无法用其他疾病解释的发热、疲劳、虚弱、厌食、头晕、恶心和呕吐 )来鉴别结核和肾上腺的其他疾病 。

综上所述, 当患者以肾上腺皮质功能减退症状为主要临床表现时, 结合肾上腺的影像学表现有无钙化、肾上腺增粗、肾上腺结节或肿块样改变, 应考虑有肾上腺结核的可能, 从而避免因误诊行肾上腺切除导致肾上腺皮质机能低下或肾上腺危象的发生。

通过本研究, 我们发现肾上腺结核明确诊断时常已累及双侧肾上腺, 临床表现多以肾上腺皮质功能减退症状为主; 肾上腺结核的CT主要影像学表现为肾上腺钙化、肾上腺增粗、出现肾上腺结节或肿块样改变。