引用本文
王炜, 李先承, 于洋, 沈宸, 于娜, 杨玻. 肾实质浸润型尿路上皮癌的临床特点[J]. 微创泌尿外科杂志, 2017,6(2): 106-108.
Wang Wei, LI Xiancheng, Yu Yang, Shen Chen, Yu Na, Yang Bo. Clinical feature of urothelical carcinoma with renal parenchyma spread. JOURNAL OF MINIMALLY INVASIVE UROLOGY,2017,6(2): 106-108.  
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肾实质浸润型尿路上皮癌的临床特点
王炜1, 李先承1, 于洋1, 沈宸1, 于娜1, 杨玻1
1大连医科大学 附属第二医院泌尿外科 116023 辽宁大连
通讯作者:杨玻,yangbo1501@163.com
收稿日期: 2016-09-16
摘要

目的 探讨肾实质浸润型尿路上皮癌的临床特点。方法 回顾性分析自2011年12月~2015年5月收治14例肾实质浸润型肾盂癌患者的临床资料,讨论肾实质浸润型尿路上皮癌的特点,并对患者进行随访。结果 14例患者中9例术前确诊肾盂肿瘤,3例误诊为肾实质肿瘤,1例误诊为黄色肉芽肿性肾盂肾炎,1例在根治性膀胱全切手术中发现输尿管原位癌,术后病理证实有肾实质浸润型肾盂癌。13例患者接受手术治疗,术后病理高级别尿路上皮癌12例,其中1例伴鳞状分化,低级别尿路上皮癌1例,1例放弃手术。随访时间5~47个月,其中9例因肿瘤进展死亡。结论 肾实质浸润型尿路上皮癌影像学表现不典型,易被误诊为肾实质肿瘤或炎症,不能除外肾盂癌时,应结合术中冷冻病理检查结果决定手术方式。该病恶性程度高,预后差。

关键词: 肾实质浸润; 尿路上皮癌; 临床特点
中图分类号:R737.11 文献标志码:A
Clinical feature of urothelical carcinoma with renal parenchyma spread
Wang Wei1, LI Xiancheng1, Yu Yang1, Shen Chen1, Yu Na1, Yang Bo1
1Department of Urinary Surgery, the Second Affiliated Hospital of Dalian Medical University, Dalian 116023, China
Corresponding author: Yang Bo, yangbo1501@163.com
Abstract

Objective: To discuss the clinical characteristics of urothelical carcinoma with renal parenchyma spread, and reduce misdiagnosis.Methods: The clinical data of 14 cases of uothelical carcinoma with renal parenchyma spread in our department from December 2011 to May 2015 were retrospectively analyzed, and the clinical characteristics of the uothelical carcinoma with renal parenchyma spread were discussed. All patients were followed up.Results: Of the 14 cases, there were 9 cases of renal pelvis tumors clearly diagnosed preoperatively, 3 cases of middiagnosed renal parenchymal neoplasms, 1 case of middiagnosed xanthogranulomatous pyelonephritis, and one case of ureter carcinoma in situ that was proved as urothelical carcinoma with renal parenchyma spread by postoperative pathology during radical total cystectomy. In 13 cases receiving surgical treatments, there were 12 cases of high-level urothelical carcinoma (including one case of squamous metaplasia), and 1 case of low-level urothelical carcinoma. One case gave up surgical treatment. During the follow-up period of 5 to 47 months, 9 cases died because of tumor progression.Conclusions: Imaging of urothelical carcinoma with renal parenchyma spread is atypical and it is easy to be diagnosed as renal parenchymal neoplasms or inflammation. If urothelical carcinoma cannot be excluded, frozen section during operation is useful. Urothelical carcinoma with renal parenchyma spread has high degree of malignancy and its prognosis is poorer.

Keyword: renal parenchyma spread; urothelical carcinoma; clinical feature

肾实质浸润型尿路上皮癌临床较为罕见[1], 是一种起源于肾盏或肾盂上皮的恶性肿瘤, 向肾实质浸润性生长, 国内文献报道不多, 影像学表现不典型, 容易误诊。我院自2011年12月~2015年5月共诊治14例, 现报告如下。

1 资料与方法
1.1 临床资料

本组14例, 男8例, 女6例, 年龄47~92岁, 中位年龄62岁。左侧5例, 右侧9例。肿瘤直径0.9~12.8 cm, 平均4.9 cm。表现全程肉眼血尿5例, 腰痛伴肉眼血尿4例, 腰痛无肉眼血尿3例, 发热1例, 常规体检发现1例。病程2周~3年, 平均6.3个月。14例均行彩超及CT检查, 3例行MRI检查, 2例行静脉泌尿系造影, 5例行肾动态显像, 4例行尿脱落细胞学检查, 14例行尿常规检查。

1.2 手术方法

13例行手术治疗。9例术前明确诊断肾盂肿瘤, 7例行患肾、输尿管全长切除+膀胱袖状切除术, 其中3例为开放手术; 1例因一般状况差, 行开放姑息性肾切除术。1例放弃手术。3例误诊为肾实质肿瘤, 行后腹腔镜肾切除术, 其中1例因粘连紧密, 中转开放。1例误诊为黄色肉芽肿性肾盂肾炎, 行开放肾切除术。1例诊断膀胱多发肿瘤侵及右输尿管末端, 行腹腔镜根治性全膀胱切除术, 术中输尿管近端冰冻切片不除外原位癌, 且右侧输尿管引流出血性尿液, 行根治性切除术。

2 结果
2.1 辅助检查结果

彩超见肾脏实性占位5例, 4例为低回声, 1例等回声。肾脏局部中低回声改变, 不除外结核1例。肾脏积水合并结石2例。局部肾盏扩张积水2例。肾脏大小形态及血流未见异常1例。肾盂或肾盏内肿瘤3例, 均可见少量血流信号。

CT表现肾盂或肾盏内占位5例, 肾实质内低密度实性占位7例, 动脉期病灶有不均匀强化且强化程度均低于正常肾实质。1例CT及MRI均提示膀胱内多发肿瘤侵及输尿管末端, 肾脏未见明确异常。1例CT见双肾多发类圆形低密度影, 患侧为著, 平均CT值5 HU, 双肾内可见高密度影散在其内, 较大者4.4 cm× 2.4 cm, 提示黄色肉芽肿性肾盂肾炎。

2例行静脉泌尿系造影检查, 1例显影、排泄未见异常, 1例患侧肾脏未显影。

5例行肾动态显像, 均提示患侧肾功不同程度受损, GFR 4.2~28.4 ml/min。

尿脱落细胞学检查4例, 均阳性。

尿常规检查14例, 12例提示尿潜血阳性, 2例尿红白细胞阴性。

2.2 病理结果

大体标本均表现为肾脏集合系统内肿瘤呈浸润生长, 肾脏切面皮髓质界限不清, 颜色灰白, 质地硬。高级别尿路上皮癌12例, 其中1例伴鳞状分化, 2例伴腺样分化; 低级别尿路上皮癌1例。脉管内癌栓7例, 累及肾周脂肪囊5例, 肾门淋巴结阳性4例, 累及神经3例, 腔静脉内癌栓2例。

本组4例行免疫组化检查, 肿瘤细胞RRM1(+)2例, P53(+)1例, MMP2(+)1例, MMP9(+)1例, VEGF(+)1例, ERCC1(+)2例, P27(+)2例, P21(+)1例, CK7(+)1例, CD10(+)1例, P40(+)1例。

2.3 随访结果

随访时间5~47个月, 其中9例患者因肿瘤复发或进展死亡, 5例患者门诊定期随访, 复查超声、CT、膀胱镜等, 未见肿瘤复发。

3 讨论

肾实质浸润型尿路上皮癌是指病灶起源于肾盏上皮细胞, 向肾实质内浸润性生长的肾盂癌。可分为两个亚型, 分别是伴有肾盂(盏)内肿物型和肾盂(盏)内无明显肿物型[2]。

本病临床少见, 恶性程度高, 预后差[3]。老年患者多发, 常见临床表现为血尿, 呈间断性, 也可出现腰痛。全身症状可有发热、消瘦、贫血等。肾实质浸润型尿路上皮癌在临床表现方面无特异。本组14例患者中位年龄62岁, 肉眼血尿占64.3%(9/14), 镜下血尿占21.4%(3/14), 腰痛症状占50.0%(7/14), 发热占7.1%(1/14), 局部肾盏或肾盂扩张积水占28.6%(4/14)。当老年患者出现血尿且超声见局部肾盏或肾盂扩张积水时, 应警惕此病。

肾盂癌在影像学上可分为3种类型:肾盂内肿块型、肾实质浸润型、肾盂壁增厚型[4, 5]。典型的肾盂肿瘤超声表现为肾盏或肾盂内的低回声, 可探及少量血流信号。肾实质浸润型尿路上皮癌影像学表现不典型, 常被误诊为肾实质炎症或肾实质肿瘤。本组14例患者中3例误诊为肾实质肿瘤, 1例误诊为黄色肉芽肿性肾盂肾炎。误诊病例中超声提示2例肾皮质增厚或体积增大, 合并结石; 2例肾脏实质内不均质混合回声肿块, 未探及明显血流信号。

本组中肾盂肾盏内可见肿物的占35.7%(5/14), 肾盂肾盏内未见肿物的占64.3%(9/14)。本组14例行CT检查, 首先考虑肾实质肿瘤7例, 肾盂肿瘤5例, 炎性病变1例, 另1例未见异常, 诊断正确率仅为35.7%(5/14)。7例考虑肾癌者CT平扫均见肾实质内混杂低密度实性占位, 其内可见更低密度区, 增强扫描低密度区可见不均匀强化, 更低密度区无强化, 考虑为肿瘤坏死液化。病灶区域强化不均匀考虑与尿路上皮癌向肾实质浸润性生长, 其间有部分未被破坏的肾实质, 血供不均匀有关[6]。肾实质浸润型尿路上皮癌病灶内细胞成分复杂, 往往同时伴有坏死、液化、出血等改变, 故CT诊断有困难, 需与如下疾病鉴别:①肾癌多呈偏心性生长, 肾脏外形有改变, 导致的肾盂肾盏形态变化为外源性压迫, 而非充盈缺损, 肿瘤多有假包膜, 增强后由于肿瘤血供丰富, 多数CT值> 100 HU, 且可见典型的“ 快进快出” 表现。②肾脏炎性病变为混杂软组织密度, 肾脏形态不规则肿大, 增强后无明显强化, 病变坏死或脓肿形成时, 可见局限性囊实性占位, 增强后脓肿壁环形强化[7]。

本组3例行MRI检查, 1例肾脏未见异常。2例肾实质病灶呈T1WI混杂低信号, T2WI混杂高信号, 增强扫描见不均匀强化改变, 强化程度低于正常肾实质, 提示肾盂癌可能, 诊断正确率66.7%(2/3)。对于CT诊断困难的病例, MRI具有重要意义和价值, 但因样本数少, MRI表现有待进一步扩大样本量进行归纳分析。

肾实质浸润型尿路上皮癌恶性程度高、预后差。本组手术病例中高级别尿路上皮癌占92.3%(12/13), 侵及脉管和(或)神经的占76.9%(10/13), 肾周脂肪囊受侵的占38.5%(5/13), 肾门淋巴结转移的占30.8%(4/13), 腔静脉内癌栓占15.4%(2/13)。由于该类型肿瘤在临床及影像学表现方面缺乏特异性, 故诊断困难。如术前倾向该诊断, 则应行肾、输尿管全长切除+膀胱袖套状切除术; 如术前诊断不明, 又高度怀疑此肿瘤, 应积极手术探查, 根据术中冷冻切片结果决定手术方式, 但应注意保护术野避免肿瘤种植。既往推荐的吉西他滨加顺铂联合化疗方案的有效性及其对预后的影响仍不确切, 有待进一步研究[8]。

The authors have declared that no competing interests exist.

参考文献
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