陈达等^[2]研究发现输尿管镜下钬激光碎石术医源性损伤发生率为1.5%。本资料302例硬性输尿管镜钬激光碎石术中输尿管损伤达6例, 发生率约为2%, 相对较高。6例患者中, 4例发生在最初开展输尿管镜技术的前3年, 笔者认为可能与术者经验相对不足, 手术技术相对不成熟及术者为非同一人密切相关。

邵阳等^[3]研究认为输尿管镜下钬激光碎石术致输尿管损伤的发生率与患者性别、年龄、结石位置、大小无明显相关性。因钬激光独特的物理学特性, 既能通过光热效应粉碎结石, 汽化切割组织, 还能切割金属, 钬激光通过光纤传导, 需借助输尿管硬镜方能作用于结石。我们认为输尿管镜下钬激光碎石的关键在于输尿管镜能否顺利出入输尿管, 结石能否满意暴露, 钬激光能否对准结石碎石。这取决于医生的技术水平(手术操作技巧、熟练程度、临床经验及麻醉等)、器械特点(钬激光、输尿管镜、导丝、取石钳、套石篮)及患者本身特点(输尿管扭曲、息肉、炎症)三个方面, 因这三方面常常难以同时满足, 故输尿管损伤的发生在所难免。本组中, 1例输尿管穿孔因合并结石上方输尿管“ N” 形扭曲, 勉强进镜所致, 1例输尿管黏膜撕脱因术中发生输尿管抱镜, 勉强退镜所致, 2例输尿管穿孔因钬激光击穿输尿管壁所致, 1例套石篮嵌顿因钬激光打断套石篮金属丝所致, 1例输尿管膀胱连接部狭窄, 考虑与反复进出镜时损伤输尿管壁层, 钬激光原位反复碎石, 热损伤输尿管同一部位相关, 教训惨痛。

3.2.1 遵循正确的进出镜原则 输尿管镜操作始终都应保持视野清晰, 直视操作, 遵循“ 轻柔操作, 见腔进镜, 无腔退镜” 的原则。遇输尿管抱紧镜体时, 提高警惕度, 暂停操作, 更改麻醉方式, 增大冲洗力度, 加用解痉药后, 保留导丝的同时试行轻柔进退镜, 若确实难以拔出应中转开放手术。如遇术中有突然的落空感, 同时退镜时输尿管视野无变化, 应考虑出现输尿管黏膜袖状撕脱、输尿管断裂及全层撕脱等三种可能, 王进等^[4]认为此时立即停止操作, 改开放手术, 取出输尿管镜, 可避免输尿管全层脱出膀胱, 仅需输尿管端端吻合即可。本组中1例退镜时发生输尿管抱镜, 勉强退镜, 导致输尿管黏膜撕脱伤, 考虑与输尿管抱镜时退镜不当相关。若术中发现输尿管扭曲, 进镜困难, 可使患者成头低脚高位, 或者助手于患侧腰部向头部顶托肾脏, 调节患者体位, 以拉直输尿管, 利于进镜; 若仍不成功, 应果断改开放手术、腹腔镜或经皮肾镜碎石取石术等方法处理。本研究1例合并输尿管“ N” 形状扭曲患者, 即系经验不足时勉强进镜致输尿管穿孔。 在视野中见到淡黄色脂肪或灰白色网样组织, 应意识到发生输尿管穿孔, 须退镜少许, 将镜体退入输尿管管腔内, 耐心寻找管腔, 在寻及管腔后插入输尿管导管或斑马导丝为指引, 若考虑输尿管穿孔不大, 则可继续操作。否则, 则放置双J管, 行二期体外冲击波碎石或输尿管镜碎石取石治疗; 若输尿管穿孔严重, 则应果断改行开放手术。

3.2.2 掌握必要的碎石技巧 邵阳等^[3]研究认为钬激光碎石安全的操作方法是在整个碎石过程中, 必须保证光纤末端在视野内且离开输尿管壁0.5~1.0 mm, 用光纤在结石表面“ 涂刷” , 汽化而不是粉碎结石, 并且避免在结石上钻孔, 否则不仅会折断光纤头, 还会穿透结石击穿输尿管壁。钬激光能量0.6~1.2 J、频率5~15 Hz较宜, 否则容易引起结石后退以及损坏光纤。本组中1例钬激光光纤对准了结石中心碎石, 导致钬激光击穿结石对侧输尿管壁; 1例碎石时患者突然咳嗽, 钬激光击穿输尿管壁; 考虑与钬激光本身特性及术者钬激光碎石经验技巧不足密切相关。我们认为输尿管镜钬激光碎石术中, 始终保持视野清晰, 结石在视野中间, 对减少输尿管损伤至关重要, 郑兵等^[5]介绍的中指、无名指夹住输尿管镜, 拇指、示指随时调节进出水的方法值得一试。对于较大较多息肉应用钬激光处理时, 应只切除结石下方明显突出至输尿管管腔并影响视野的部分息肉, 以便能直视下“ 安全” 碎石, 恢复输尿管通畅即可, 而不要从息肉根部处理, 以免穿孔、出血, 也不应该广泛烧灼损伤肌层, 以免增加术后输尿管狭窄发生的机会。对于较小的炎性息肉, 只要将输尿管结石击碎或移位, 输尿管腔通畅后, 消除了局部刺激感染因素, 留置双J管引流, 输尿管息肉一般会自行萎缩消失, 术中可不予以特殊处理^[6]。本组中1例合并息肉, 并发输尿管黏膜撕脱伤, 考虑与钬激光处理息肉过于彻底, 致输尿管黏膜几乎周圈损伤, 退镜时出现输尿管抱紧镜体时, 未做特殊处理情况下勉强退镜, 密切相关。

3.2.3 灵活处理输尿管壁内段结石 对于输尿管壁内段结石较大时, 进镜难度进一步加大, 可能有时连导丝也难以通过, 勉强进镜可增加输尿管损伤机会。孙颖浩等^[7]介绍经尿道输尿管口切开术的方法治疗输尿管壁段结石获得良好疗效。本组中1例5周内2次行输尿管膀胱壁内段原位钬激光碎石, 致输尿管壁内段狭窄。笔者认为遇输尿管膀胱壁内段结石, 可试行用镜子前端轻顶结石移位至输尿管下段再行钬激光碎石, 尽量避免原位反复碎石; 如进镜困难, 亦可留置输尿管支架管被动扩张输尿管3周后再次手术; 如经验不足, 也可果断开放手术取石。

3.2.4 提高认识, 做好术前准备, 控制手术时间, 灵活调整治疗方案 输尿管镜钬激光碎石术中并发输尿管损伤的高发性、严重性应引起高度重视。本组中1例输尿管结石病史达3年, 静脉肾盂造影提示输尿管上段结石为8 mm× 15 mm, 右肾重度积水, 右输尿管上段显影不清。术前未考虑到因肾脏长期重度积水致患侧输尿管迂曲明显的可能。笔者认为若行磁共振尿路成像或逆行插管造影, 可于术前了解输尿管整体走行及通畅情况, 预测术中可能出现复杂的情况, 提前做好备选手术方案, 如经皮肾镜取石碎石术、输尿管切开取石术等, 一旦发现输尿管镜难以通过输尿管迂曲段及时更改术式, 可减少输尿管穿孔机会。为减少输尿管穿孔, 荣建红等^[8]认为应严格的控制手术时间, 对于时间> 60 min尚无法处理时需请有经验的医师指导, 甚至留置双J管, 终止手术。本研究1例输尿管穿孔患者, 果断终止手术, 留置双J管, 后经体外冲击波碎石术治愈, 取得良好疗效。

3.2.5 选用先进的器械、适度使用取石钳、套石篮等取石器械 进镜时选用质量较好的斑马导丝或超滑导丝, 少用输尿管导管可增加成功机会。斑马导丝前段软硬度合适, 可随输尿管走向前进, 遇阻会返回, 而不像输尿管导管, 前端过硬, 损伤输尿管黏膜, 误导进镜致假道甚至输尿管穿孔。本组中1例合并结石上方输尿管“ N” 形扭转, 炎性充血水肿, 脆性增加, 输尿管导管引导进镜时误导穿孔。 有文献报道输尿管镜钬激光碎石术中, 输尿管上段结石采用套石篮可以有效防止结石的上移^{[9, 10]}, 有学者认为输尿管结石较大时, 应将结石尽量粉碎至1~3 mm, 勿直接以取石钳或套石篮取石, 否则因结石较大, 反复取石, 碎石在输尿管腔内产生切割力可造成输尿管壁损伤、穿孔^[6]。袁仁斌等^[11]认为, 若结石粉碎不够小, 套石篮套石往往困难, 且一旦发生嵌顿, 退出较困难, 不建议使用套石篮。本组中1例行套石篮套石后钬激光碎石, 结果出现输尿管穿孔, 套石篮嵌顿, 被迫改行开放手术。我们体会:只要用钬激光将结石碎至3 mm以下, 碎石屑能沿留置的双J管安全排出即可, 没必要为追求一次性净石率而过度碎石或频繁使用取石钳、套石篮取石, 以免增加输尿管损伤机会。Maislos等^[12]报告了使用Stone Cone^TM镍钛合金泌尿系统取石网和半硬性输尿管镜治疗19例输尿管近端结石的患者, 成功率100%, 没有结石迁移或并发症发生。提示使用先进的取石网可提高手术成功率, 较少并发症的发生。我们自2014年1月~2015年9月使用Stone Cone^TM镍钛合金泌尿系统取石网和硬性输尿管镜治疗5例输尿管上段结石, 均获成功, 未发生取石网嵌顿及钬激光打断镍钛合金情况, 与文献^[12]报道一致。

综上所述, 硬性输尿管镜钬激光碎石术并发输尿管损伤与操作者的经验密切相关, 提高对输尿管损伤的认识, 加强对初学者术前培训和术中指导, 采用正确合适的操作方法, 掌握必要的碎石技巧, 尽可能使用先进的医疗器械, 合理使用套石篮、取石钳等是减少输尿管损伤、提高手术成功率的关键。