38例中仅1例因术中出血中转行开放肾部分切除术, 其余手术均顺利完成。经腹腔入路35例, 后腹腔入路3例, 手术时间105~308 min, 平均(208.8± 46.5)min; 术中出血量10~600 ml, 平均(150.3± 115.5)ml; 术中肾脏缺血时间14~49 min, 平均(26.6± 7.4)min; 17例应用术中超声, 14例应用冰水原位降温。术后住院9~25 d, 平均(14.4± 3.6)d; 总体输血率5.3%(2/38), 手术总体并发症发生率7.9%(3/38), 1例术中出血输血, 1例术后贫血输血(ClavienⅡ ), 1例术后肾包膜下出血(ClavienⅡ )。病理提示手术切缘均为阴性, 其中肾透明细胞癌32例、嫌色细胞癌1例、TFE-3基因融合相关性肾癌1例、血管平滑肌脂肪瘤4例。术后3个月eGFR值为64.2~121.6 ml· min^-1· 1.73 m^-2, 平均(89.3± 22.1)ml· min^-1· 1.73 m^-2, 与术前相比平均下降7.1%, 差异有统计学意义(P< 0.004)。术后随访9~51个月, 平均(27.8± 9.7)个月, 38例均未见肿瘤转移和复发。表1为本组与国外文献在R.E.N.A.L.评分≥ 10分肾肿瘤行机器人腹腔镜肾部分切除术围手术期数据对比。

目前PN是治疗T₁期肾肿瘤的首选术式^[1~3], 但在治疗高复杂性肾肿瘤时, PN的应用受肿瘤解剖特点和复杂程度的制约。R.E.N.A.L.评分≥ 10分的肾肿瘤普遍体积大、位置深, 给术中肿瘤界限的确定、精准切除及肾功能的保护带来困难。达芬奇手术机器人系统拥有的三维放大手术视野、自由活动的仿真机械手、直观的器械运动模式等优势弥补了术者操作的生理“ 盲区” , 让手术观察显露更精确、组织分离切割更精准、缝合打结更容易, 使复杂肾肿瘤通过微创的方法行PN成为可能^[11]。本组38例R.E.N.A.L.评分均≥ 10分, 其中22例直径≤ 4 cm、13例4 cm< 直径≤ 7 cm、3例直径> 7 cm, 包括完全内生型肿瘤8例, 肾门部肿瘤5例, 从一定程度上反应了肿瘤的高复杂性特点。所有手术均采用机器人辅助腹腔镜肾部分切除术, 除1例巨大错构瘤(16 cm)瘤体包绕肾动脉, 并与肾周脂肪致密粘连, 分离时出血, 无法腹腔镜下完成动脉阻断而改开放肾部分切除术, 其余手术均顺利完成, 初步说明高度复杂性肾肿瘤行RAPN是可行的。

表1

表1

表1 本组与文献报道的R.E.N.A.L.评分≥ 10分肾肿瘤行RAPN围手术期数据对比 围手术期评估项目 本组 Tomaszewski[8] White[9] Schiavina[10] 例数 38 24 11 20 肿瘤最大径/cm 4.27± 2.27 4.3± 2.0 - - 估计出血量/ml 150.3± 115.5 267± 247 500 243.0± 318.8 手术时间/min 208.8± 46.5 215± 54 200 169.3± 57.2 阻断时间/min 26.6± 7.4 36.1± 13.6 27 24.7± 9.4 eGFR变化率/% 7.1 1.1 11.7 - 总体并发症率/%(n) 7.9(3) - 45(5) 30(6)

表1 本组与文献报道的R.E.N.A.L.评分≥ 10分肾肿瘤行RAPN围手术期数据对比

针对恶性肿瘤, 肿瘤的完整切除是实现PN无瘤原则的关键, 本组研究术后病理结果显示所有病例手术切缘均阴性。R.E.N.A.L.评分≥ 10分的高复杂性肾肿瘤瘤体大部分被肾实质包裹甚至完全内生, 凭肉眼观察很难做到精确定位和鉴别肿瘤与正常肾组织界限, 机器人系统辅助术中超声可以清晰的显现肿瘤在肾实质内的轮廓界限及血流情况。我们通常将机器人专用超声探头紧贴可疑肿瘤处, 探及肿瘤四周, 明确肿瘤宽度、深度及是否有卫星灶, 切换多普勒超声成像显影观察肿瘤血流信号, 以区分正常组织和肿瘤, 判断肿瘤与血管关系; 超声引导下用电剪刀在距肿瘤外侧缘0.5 cm处标记出肿瘤在肾脏表面投射范围。切除非完全内生型肿瘤时, 使用1号臂单极剪刀在肿瘤外周缘0.5 cm处切入肾实质, 2号臂马兰钳固定或调整肿瘤位置, 助手可使用吸引器协助术者保持术者视野清晰。完全内生型肿瘤则可以沿肿瘤在肾脏表面投影区上下缘切开肾脏, 找到肿瘤边缘后扩大延长切口为梭形切口, 完整切除肿瘤。研究认为大部分局限性肾肿瘤是有假包膜包绕的, 肿瘤与正常肾组织之间有着清晰地界限^[12]。针对此类型肿瘤可以采取钝性分离为主, 锐性切割相结合的方式沿着肿瘤假包膜与正常肾组织间隙边推边剪。这种沿包膜剥离肿瘤的方法在不增加手术切缘阳性率风险情况下, 最大限度地保留了正常肾组织, 同时可以减少术中出血和损伤集合系统的风险^[13]。切除浸润性生长或多足状肾肿瘤时为了避免切缘阳性, 往往需要多切除正常肾实质, 必要时术中取切缘组织送冷冻病理检查。机器人手术系统3D放大的手术视野可以让术者清晰的辨别肿瘤假包膜与正常肾组织间隙, 自由灵活的机械手可以任意调整剪刀角度。文献报道RAPN治疗复杂性肾肿瘤并没有增加手术切缘阳性率风险, 术后切缘阳性率控制在0~1%^{[9, 14, 15]}。

从肾功能保护效果分析, 本组研究术后3个月eGFR与术前相比平均下降7.1%, 术前术后eGFR变化值差异有统计学意义(P< 0.004)。肾功能保护主要体现在对残余肾脏“ 量” 和“ 质” 的保护, 精准的切除肿瘤最大限度保留肾组织, 减少缺血灌注损伤及手术操作对肾实质的破坏。目前认为肾脏残余体积是影响术后肾功能变化的主要因素, 而相对于每一例患者肾脏残余体积相对固定, 肾脏热缺血时间却是可以控制的, 肾脏缺血每增加一分钟, 术后出现急性或者慢性肾功能不全的风险就会相应的增加^[16]。本组研究的平均阻断时间控制在27 min以内, 其中有10例患者阻断时间超过30 min。我们平均阻断时间与近期文献报道的R.E.N.A.L.评分≥ 10分的肾肿瘤行RAPN的阻断时间结果相似^[8~10]。肾动脉阻断前充分做好切除和缝合的准备工作, 避免因准备不充分而延长缺血时间。机器人腹腔镜下倒刺线缝合结合使用Hem-o-lok铆钉避免了打结过程, 理论上可以减少部分操作时间。我们的术者在总结完成230例RAPN术的经验认为, RAPN在切除和缝合时可以提供更多的理想角度和方向, 特别是在复杂性肾肿瘤中RAPN在肿瘤切除和肾脏重建相对LPN容易。一项多中心的研究数据也证实了RAPN组与LPN组相比, 在热缺血时间方面RAPN组更占优势^[6]。在研究PN热缺血时间对肾功能影响时, 有学者认为热缺血时间应当控制在25 min之内, 也有专家提出30 min的警戒线^[17]。而我们报道有10例患者缺血时间超过30 min, 研究认为R.E.N.A.L.评分越高意味着更长的热缺血时间^[8], 因此高复杂性肾肿瘤行PN前应当充分评估长时间阻断的风险。对于术前预估阻断时间超过30 min的PN患者可以考虑术中使用降温阻断技术以保护肾功能。本组报道中有14例患者采用了机器人腹腔镜下原位冰水降温技术, 我们前期研究结果显示该技术可以将肾脏实质温度降至20℃左右, 从而达到保护肾功能保护的效果^[7]。Ramirez等^[18]也证实了机器人腹腔镜下降温阻断技术可以有效的保护术后肾功能。在肿瘤切除时避免使用超声刀、电钩等高能量切割工具, 减少对正常肾实质细胞的破坏以保护肾功能。大创面的肾髓质缝合和外层创面关闭时多采用连续缝合法, 进针时保持合适的边距和针距, 收线时保持合适张力, 避免因针距过密或张力过大压迫正常肾实质, 减少缝合造成的机械性损伤。

本组研究术中平均估计出血量150 ml, 总体并发症发生率为7.9%(3/38), 1例术中出血输血, 2例术后并发症均为ClavienⅡ 级, 无一例漏尿并发症发生。平均估计出血量和总体并发症发生率均低于国外相似研究^[8~10]。Tanagho等^[19]分析了5个中心RAPN围手术期并发症情况, 其中超过60%术后并发症Clavien分级在Ⅰ ~Ⅱ 级, R.E.N.A.L.评分≥ 10分亚组的围手术期总体并发症发生率为23%。如何降低术中、术后出血和漏尿并发症, 我们认为有以下几个关键技术点, ①确保肾动脉完全阻断:高复杂性肾肿瘤行PN术中预计出血量大, 多采用肾动脉单纯阻断, 这种阻断方式可以彻底阻断患肾血供, 减少术中肾创面出血。因此患者术前常规肾脏动脉三维重建十分必要, 术前充分评估肿瘤分支血管供应情况, 特别注意是否存在过早肾分支或多根动脉供血。新一代达芬奇机器人系统具备术中近红外荧光显影技术, 通过给患者静脉注射吲哚绿荧光染料, 术中镜下可以清晰分辨肿瘤界限和血管, 特别是该技术能够显影肾脏分支动脉。术中充分游离肾蒂血管, 肿瘤如有单独分支动脉供血, 可先切断分支动脉, 再阻断肾脏主动脉, 夹闭肾动脉时尽量靠近远肾端。②避免大血管、集合系统、输尿管损伤:内生型肿瘤深部及肾门部肿瘤, 与大血管、集合系统、输尿管贴近, 在肿瘤切除和缝合时应注意保护。内生型肿瘤深部往往是视野的盲角, 确保肿瘤完整切除同时避免切除过深, 肾门部创面缝合时选择进针角度由肾门向外进针。沿肿瘤包膜和肾脏间隙切除肿瘤时, 应钝性分离为主, 以适合的力度“ 轻剥慢挑” , 分离过程中见小血管支时先行双极电凝或钛夹夹闭后切断。③及时有效的止血措施:小出血点可以使用双极电凝或线扎缝合, 小血管出血可以使用钛夹或Hem-o-lok夹闭, 大静脉出血可适当升高气腹压力或吸引器压迫出血口, 视野清楚后立即缝合修补, 如出血严重, 必要时中转手术。根据缝合情况可适当使用止血材料。④精准牢靠的缝合:缝合时进针方向与肾髓质血管成角度进针可达到良好压迫止血的效果, 集合系统损伤时准确对合后再缝合。小而位置深的创面可采用“ 8” 字法缝合出血和集合系统破口, 创面关闭时保持切口完全对合, 全长全程对边紧密缝合, 收紧缝线后Hem-o-lok间断铆定并保持合适的张力。松开阻断夹后注意观察缝合效果, 如有渗血, 在渗血处加密连续缝合。PN术后肾动静脉瘘并发症容易被忽视, 本组研究虽然术后无一例肾动静脉瘘并发症发生, 但从我们以往完成的PN术后观察的结果分析认为, 肾动静脉瘘可发生在术后短则2~3 d, 长则1~2个月, 因此术中、术后应该注意此类并发症的预防和发生。

总结本组研究, RAPN在R.E.N.A.L.评分≥ 10分的高度复杂性肾肿瘤中的应用是安全可行的, 围手术期疗效确切。本研究局限性在于病例数较少, 并且需进一步长期随访观察远期肾功能和肿瘤控制效果。