机器人辅助腹腔镜前列腺根治性切除术中尿控和性功能保留的关键手术技巧

引用本文

艾青, 李宏召, 马鑫, 吕香君, 张旭. 机器人辅助腹腔镜前列腺根治性切除术中尿控和性功能保留的关键手术技巧[J]. 微创泌尿外科杂志, 2017,6(1): 59-61.
Ai Qing, Li Hongzhao, Ma Xin, Lyu Xiangjun, Zhang Xu. Key Techniques for Continence and Potency Preservation in Robotic-Assisted Laparoscopic Radical Prostatectomy. JOURNAL OF MINIMALLY INVASIVE UROLOGY,2017,6(1): 59-61. 复制到剪切板

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机器人辅助腹腔镜前列腺根治性切除术中尿控和性功能保留的关键手术技巧

艾青¹, 李宏召¹, 马鑫¹, 吕香君¹, 张旭¹

¹中国人民解放军总医院泌尿外科 100853 北京

张旭,xzhang@foxmail.com

收稿日期: 2016-09-05

基金项目:国家高技术研究发展计划(863计划)(2012AA02101)

摘要

前列腺癌根治术因其手术操作空间狭小、周围重要器官多、手术需达成的既定目标高,而成为泌尿外科难度较大的手术之一。本文作者通过前期大量手术经验积累,从尿控功能保留和性功能保留两方面深入探讨相关的关键手术技巧,力争降低手术难度、提高手术效果。

关键词: 机器人辅助腹腔镜手术; 前列腺癌; 尿控; 性功能

中图分类号:R737 文献标志码:A

Key Techniques for Continence and Potency Preservation in Robotic-Assisted Laparoscopic Radical Prostatectomy

Ai Qing¹, Li Hongzhao¹, Ma Xin¹, Lyu Xiangjun¹, Zhang Xu¹

¹Department of Urology, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China

Corresponding author: Zhang Xu, xzhang@foxmail.com

Abstract

Radical prostatectomy is one of the most difficult urological surgeries due to the limited pelvic space, multiple adjacent vital organs, and supreme objective of this operation. Based on accumulated rich experience of early laparoscopic and robotic surgeries, the author made further exploration on the key techniques for the preservation of continence and potency in robotic radical prostatectomy, effectively reducing the difficulty and increasing the effectiveness of the surgery.

Keyword: robotic-assisted surgery; prostate cancer; continence; potency

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如何最大限度减少术后尿失禁和保护患者性功能一直是前列腺癌根治术的难点。我们通过前期大量手术经验积累^[1~3], 将若干关键手术技巧总结如下。

1 尿控功能保留的关键手术技巧

1.1 完整保留盆底结构

在弓状韧带(AL)外侧锐性切开盆底筋膜(PF)(图1A)。钝性分离提肛肌(LM)和前列腺(P)组织, 尽量避免使用能量锐性损伤提肛肌(图1B)。部分离断耻骨前列腺韧带(PL)(图1C), 随后依然采用钝性分离的方法充分显露尿道组织(U)(图1D)。图1D中由尿道、提肛肌和前列腺形成的“ 凹陷点” 即为缝扎DVC的进针点(图1D黑色箭头所示)。

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	图1 完整保留盆底结构(PL:耻骨前列腺韧带; AL:弓状韧带; PF:盆底筋膜; LM:提肛肌; P:前列腺; U:尿道; 黑色箭头:缝扎DVC进针点。)

1.2 膀胱颈尿道的“ 管状” 分离及保留

通过牵拉尿管或者通过机械臂挤压产生的组织形变来判断前列腺与膀胱的分界(图2A)。用单极剪刀从左至右均匀切开前列腺与膀胱分界处(图2B)。在分离前列腺过程中需采用钝性、锐性分离相结合的方法, 避免切破膀胱或者误切入前列腺内。在尿道的左侧和右侧壁沿着前列腺和膀胱的间隙继续深入分离(图2C), 直至整个膀胱颈尿道的底部完全贯通, 做到彻底“ 管状” 保留尿道组织(图2D)。最后完整离断膀胱颈尿道。

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	图2 膀胱颈尿道的保留(P:前列腺; B:膀胱; U:尿道。)

1.3 前列腺尖部尿道的“ 管状” 分离及保留

均匀切开前列腺尖部组织至尿道括约肌(图3A)。为了避免直肠损伤, 应该顺时针及逆时针旋转前列腺, 充分显露并游离尖部尿道两侧及后方组织(图3B、C), 做到彻底“ 管状” 保留尖部尿道组织。最后离断尖部尿道(图3D)。

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	图3 前列腺尖部尿道保留(U:尿道; P:前列腺; C:导尿管。)

1.4 膀胱尿道吻合

我们习惯采用单针法(3-0单荞线、5/8弧、25 cm)连续吻合膀胱和尿道。第一针从膀胱颈3点钟方向缝合膀胱颈和尿道(图4A), 然后在尿管引导下沿膀胱颈逆时针方向完成膀胱颈和尿道后壁的吻合至9点钟方向(图4B)。收紧后壁缝线并于膀胱颈7点钟方向锁边缝合一针防止缝线的滑脱(图4C)。然后完成膀胱颈和尿道前壁的吻合, 并于膀胱颈3点钟方向同第一针线尾打结完成膀胱尿道的重建(图4D)。

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	图4 膀胱-尿道吻合(U:尿道; B:膀胱。)

2 性功能保留的关键手术技巧

对于低、中危的前列腺癌患者, 我们可以行“ 筋膜内” 或“ 筋膜间” 技术保留患者性神经。具体手术技巧如下:在充分游离前列腺侧蒂组织后, 在靠近精囊(SV)处使用阻断夹完整离断神经血管束中的血管组织(图5A)减少术中出血。随后使用剪刀逐层分离盆底筋膜和前列腺筋膜直至前列腺包膜(PC)表面(图5B), 注意避免使用能量误伤性神经。然后使用钝性分离的方法从前列腺底部至尖部完整分离前列腺包膜和前列腺筋膜之间的潜在间隙, 即为“ 筋膜内” 技术(图5C)。图5C中白色箭头所示的即为完整保留的性神经组织。

另外根据我们大样本量手术经验, 术后吻合口瘢痕形成也会不同程度影响患者性功能恢复。因此我们采用改良的负压引流管放置方法, 即将引流管置于膀胱-尿道吻合口下方(图5D), 最大限度减少术后瘢痕形成。

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	图5 性功能保留的手术技巧(SV:精囊; PC:前列腺包膜; 白色箭头:完整保留的性神经。)

3 讨论

前列腺癌根治术因其手术操作空间狭小、周围重要器官多、手术需达成的既定目标较高, 因而成为泌尿外科难度较大的手术之一。张旭医生及其团队通过前期超过1 000例腹腔镜前列腺癌根治术和接近500例机器人前列腺癌根治术的经验积累^[4], 结合机器人手术系统灵巧和准确的操作优势, 总结出一套规范、行之有效且便于推广的手术方法和技巧, 显著降低了手术难度、提高了手术效果。

尿失禁是前列腺癌根治术后最常见的并发症^[5]。如何最大限度保留患者尿控功能是本团队一直探索的目标。通过总结大量手术经验, 我们认为合理保留尿控相关的肌肉和韧带对于保护患者尿控功能至关重要。因此术中我们多采用钝性分离的方法游离提肛肌, 只部分而并未全部离断耻骨前列腺韧带, 尽量保留足够长度的膀胱颈尿道和前列腺尖部尿道, 最后通过膀胱-尿道吻合甚至是尿道-尿道吻合恢复尿路连续性。

前列腺表面覆盖的筋膜组织较多, 由内向外分为前列腺固有包膜、前列腺筋膜以及盆底筋膜。其中神经血管束位于第二层前列腺筋膜和第三层盆底筋膜之间。血管束位置较高且垂直于前列腺分布; 性神经位置较低且平行于前列腺分布。基于以上解剖结构, 在行保留性神经的手术中, 必须靠近精囊或者前列腺阻断血管束可以避免损伤性神经。同时尽量不用能量灼烧性神经走行部位, 做到最大限度保护患者性功能。

对于低危或者中危的前列腺癌患者, 我们可以在穿刺或影像学报告非肿瘤侧行保留性神经的“ 筋膜内” 或“ 筋膜间” 技术, 而在肿瘤侧行“ 筋膜外” 技术避免术后切缘阳性。对于高危或者高龄无性功能要求的前列腺癌患者, 我们多行双侧“ 筋膜外” 技术尽量保证完整切除肿瘤组织。

机器人手术系统因其灵活、精确、操作无死角的优势, 已经成为欧美国家前列腺癌根治术的首选手术方式^[6]。因为条件所限, 国内大多数医院暂时还采用普通腹腔镜手术治疗前列腺癌。本团队一直致力于探索、优化前列腺癌根治术的手术技巧。我们认为, 上述关键手术技巧不仅适用于机器人手术, 同样也可以为普通腹腔镜前列腺癌根治术所采纳和借鉴。同时随着国内机器人手术的不断普及, 前列腺癌的精准化外科治疗将会是所有泌尿外科医生追逐的终极目标。

The authors have declared that no competing interests exist.

参考文献

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[1]	张旭, 王少刚, 叶章群, 等. 腹腔镜前列腺癌根治术治疗早期前列腺癌的临床经验(附10例报告). 临床泌尿外科杂志, 2004, 19(9): 516-518. [本文引用:1]
[2]	张旭, 王超. 腹腔镜前列腺癌根治性切除术. 临床外科杂志, 2008, 16(2): 98-100. [本文引用:1]
[3]	张旭, 居正华, 王超, 等. 腹腔镜下根治性前列腺切除术膀胱尿道单针连续吻合法. 中华泌尿外科杂志, 2009, 30(7): 476-479. [本文引用:1]
[4]	张旭, 高江平, 符伟军, 等. 机器人辅助腹腔镜在泌尿外科手术中的临床应用(附500例报告). 微创泌尿外科杂志, 2014, 3(1): 4-7. [本文引用:1]
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[6]	Patel VR, Palmer KJ, Coughlin G, et al. Robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy: perioperative outcomes of 1500 cases. J Endourol, 2008, 22(10): 2299-2305. [本文引用:1]

2004

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. 2004, 19(9):516-518 DOI:doi:10.3969/j.issn.1001-1420.2004.09.002

腹腔镜前列腺癌根治术治疗早期前列腺癌的临床经验(附10例报告)

张旭, 王少刚, 叶章群

目的:总结腹腔镜前列腺癌根治术治疗早期前列腺癌的手术经验.方法:采用前列腺特异抗原检测和前列腺穿刺筛选10例PT1b～PT3a前列腺癌患者,用腹腔镜行前列腺癌根治术,总结手术时间、出血量和并发症的发生情况,并进行术后随访.结果:10例腹腔镜前列腺癌根治术均获成功.手术时间210～310 min,平均250 min;出血量200～500ml,平均340 ml.术中发生大出血2例,术后尿外渗1例,未出现尿失禁和排尿困难.结论:腹腔镜前列腺癌根治术涉及较多腹腔镜下分离、切割、止血和缝合技术,只有熟悉前列腺的局部解剖、使用良好的腹腔镜器械、熟练掌握各种腹腔镜操作技术,才能缩短手术时间,减少手术并发症的发生.

... 我们通过前期大量手术经验积累^[1~3],将若干关键手术技巧总结如下 ...

2008

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. 2008, 16(2):98-100 DOI:doi:10.3969/j.issn.1005-6483.2008.02.013

腹腔镜前列腺癌根治性切除术

张旭, 王超

Schuessler等于1992年报道了第1例腹腔镜前列腺癌根治性切除术(LRP),1997年他再次报道了9例经腹腔途径LRP,同年Raboy报道了第1例腹膜外途径LRP ,此后至今十余年的时间内,从最初的经腹腔途径,到尝试经腹膜外途径,其技术不断改进 .主要在于提高对肿瘤的治疗效果,保留术后控尿和性功能,提高生活质量,尽量减少并发症、缩短手术时间.目前国外已有多篇1000例以上的LRP报道 ,近期亦有多位作者通过对LRP术后进行随访,结果表明在肿瘤的治疗效果、术后控尿和性功能的保留方面,LRP与开放手术相似,进一步肯定了LRP治疗局限性前列腺癌的价值 .

2009

0.0

. 2009, 30(7):476-479 DOI:doi:10.3760/cma.j.issn.1000-6702.2009.07.015

腹腔镜下根治性前列腺切除术膀胱尿道单针连续吻合法

张旭, 居正华, 王超

目的介绍一种简单易行的腹腔镜下膀胱尿道连续吻合法. 方法前列腺癌患者45例.均行根治性前列腺切除术,并采用单针连续吻合法进行膀胱尿道吻合:首先在膀胱后壁4点处做一单纯全层缝合并打结固定;然后在其附近处另起1针做顺时针膀胱尿道单纯连续缝合;从5点到8点处,每点吻合1针以确保后壁的严密;以后每2点吻合1针;为防止滑脱,每吻合3针做1针锁边吻合;最后在2点处与原预留线尾打第2个结完成吻合.吻合膀胱壁时遵循"由外到内"原则,吻合尿道壁时遵循"由内到外"原则;如出现吻合121漏,则加用单纯缝合来修补. 结果所有吻合均顺利完成.吻合时间12～25 min,平均16 min.手术时间112～185 min,平均132 min.尿管留置7～14d,平均9 d.3例因发生暂时性漏尿需延长尿管留置时间至2周.44例(97.8%)术后1年内完全尿控,1例(2.2%)因轻微尿失禁每天使用尿垫2片;无尿道缩窄及其他短期或永久性并发症. 结论单针连续缝合法耗时短,相对简单,易于掌握,并发症并未相应增加. Abstract： Objective To describe the single needle running suture method for the urethrovesi-cal anastomosis during laparoscopic radical prostatectomy(LRP). Methods Forty-five patients of prostate cancer underwent LRP with the single needle running suture method. The technique was initi-ated by performing a fixing suture at the posterior lip of bladder neck at 4 o' clock and tying the first knot. Another suture at the nearby position of the first suture was performed to leave the first knot outside. From 5 o' clock to 8 o' clock, sutures were performed every one o' clock to secure posterior approximation, then every two o'clock a suture. To avoid a loose anastomosis, lock sutures were per-formed every 3 sutures. After completing the full circumference, the needle was drawn at the 2 o' clock for the second knot. The needle was always driven full-thickness outside-in in the bladder neck and inside-out on the urethra. Any remaining leakage could be closed with additional interrupted su-tures. Results All urethrovesical anastomosis were completed successfully. The mean anastomosis time was 16 rain(from 12 to 25 min), and mean operative time was 132 rain (112 to 185 rain). The mean catheterization time was 9 d(7 to 14 d). Three temporal urinary leaks requiring prolonged cathe-terization were identified. Forty-four patients had total urinary control in 1 year postoperatively and no other short-term or persistent complication was found with a mean follow-up of 21 months. Conclu- sion The single needle running suture method could be a simple and safe method for urethrovesical anastomosis during LRP.

... 我们通过前期大量手术经验积累^[1~3],将若干关键手术技巧总结如下 ...

2014

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. 2014, 3(1):4-7 DOI:doi:10.3969/j.issn.2095-5146.2014.01.002

机器人辅助腹腔镜在泌尿外科手术中的临床应用(附500例报告)

张旭, 高江平, 符伟军

目的：总结早期开展机器人辅助腹腔镜手术在泌尿外科应用的经验，探讨机器人辅助腹腔镜在泌尿外科中应用价值.方法：分析2007年10月~2013年11月行机器人辅助腹腔镜泌尿外科手术500例患者.结果：500例中497例成功完成手术，上尿路手术135例，占27.16％，包括肾上腺癌切除术2例(0.4％)、肾部分切除术60例(12.07％)、肾根治性切除术37例(7.44％)、肾输尿管全长切除术6例(1.21％)、肾囊肿去顶减压术3例(0.6％)、肾盂成形术11例(2.21％)、输尿管膀胱再植术14例(2.82％)、输尿管探查松解术1例(0.2％)、输尿管狭窄段切除及端端吻合1例(0.2％).下尿路手术362例，占72.84％，包括前列腺癌根治术319例(64.19％)、膀胱根治性切除术及回肠膀胱术24例(4.83％)、原位新膀胱术7例(1.41％)、输尿管皮肤造瘘3例(0.6％)、盆腔肿物切除术3例(0.6％)、精囊肿物切除术4例(0.8％)、膀胱结石碎石术1例(0.2％)、骶骨加固术1例(0.2％).中转开放手术3例，包括腹膜后纤维化松解术1例、前列腺癌根治术1例、膀胱全切1例，占0.6％.无显著并发症发生.结论：遵循开放手术及普通腹腔镜原则，机器人辅助腹腔镜手术在技术上是安全有效的，可取得满意的临床治疗效果.具有创伤小、术野清晰、失血少及学习曲线短等优点.

... 张旭医生及其团队通过前期超过1 000例腹腔镜前列腺癌根治术和接近500例机器人前列腺癌根治术的经验积累^[4],结合机器人手术系统灵巧和准确的操作优势,总结出一套规范、行之有效且便于推广的手术方法和技巧,显著降低了手术难度、提高了手术效果 ...

2007

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... 尿失禁是前列腺癌根治术后最常见的并发症^[5] ...

2008

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... 机器人手术系统因其灵活、精确、操作无死角的优势,已经成为欧美国家前列腺癌根治术的首选手术方式^[6] ...