机器人辅助下根治性前列腺切除(RALP)目前在欧美国家已广泛开展,随着国内机器人手术的不断普及,RALP的手术例数不断增加,在部分大型医疗中心已经成为前列腺癌根治的首选术式。RALP常规分为经腹途径和腹膜外途径2种,随着技术的不断进步和对局部解剖认识的不断加深,进一步发展了不同入路的手术类型并逐渐见诸报道。本文就RALP的各种手术入路的选择及开展状况进行综述。
Robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy (RALP) in Europe and the United States has been widely carried out nowadays. And as domestic robot-assisted surgical operations become more widespread, the number of surgical cases of RALP is also increasing. What's more, RALP has become the preferred choice for patients with prostate cancer in some large medical centers. RALP was divided into transabdominal and retroperitoneal procedures. However, with the continuous progresses in technology and the understanding of the local anatomy, it changes. On the basis of the further development, the different types of surgical approaches were gradually reported. In this paper, a variety of the surgical approaches and development of RALP are reviewed.
前列腺癌是常见的泌尿系恶性肿瘤, 世界范围内, 前列腺癌发病率在男性所有恶性肿瘤中居第2位[1]。虽然国内前列腺癌的发病率低于欧美, 但随着人口老龄化、生活习惯的改变、前列腺癌检出率的提高, 我国前列腺癌的发病率正逐年上升[2]。根治性前列腺切除术(radical prostatectomy, RP)是治疗局限性早期前列腺癌的有效方法。1991年Schuessler等[3]首先报道了腹腔镜下根治性前列腺切除术(laparoscopic radical prostatectomy, LRP), 后经多位学者对此手术进行改良, 使改良后的LRP在世界范围内逐渐广泛开展。自2000年6月全球首例机器人辅助根治性前列腺切除术(robotic assisted laparoscopic radical prostatectomy, RALP)完成以来, 国外多家大型医疗中心已将其作为RP的首选术式[4]。根据手术入路的不同, 分为经腹腔途径机器人辅助腹腔镜下根治性前列腺切除术( robotic assisted transperitoneal laparoscopic radical prostatectomy, T-RALP)和腹膜外途径机器人辅助腹腔镜下根治性前列腺切除术(robotic assisted extraperitoneal laparoscopic radical prostatectomy, E-RALP)。随着机器人辅助下腹腔镜技术的不断进步和成熟以及对局部解剖认识的加深, 不同手术入路的RALP逐渐见诸报道并相继得到广泛开展。
受手术空间的影响, 初始开展的RALP均是T-RALP, 在技术的不断发展和操作的逐步熟练后, 出现了E-RALP。但总的来说, T-RALP仍是现今的主流入路, 在此基础上又对其细分为前入路及后入路。
近年来开展的前入路RALP大多以顺行切除的方式为主, 此入路也适用于不同分期的前列腺癌。首先打开脐尿管韧带, 进入膀胱前间隙, 显露耻骨弓和分离耻骨后间隙, 然后清除前列腺表面的脂肪, 切开盆内筋膜, 部分切断耻骨前列腺韧带, 缝扎阴茎背深复合体。在离断膀胱颈后, 即可显露输精管和精囊, 提拉精囊并打开狄氏筋膜, 在狄氏筋膜的上方紧贴精囊向前列腺尖部分离。显露并处理双侧前列腺侧韧带, 对于选择性病例注意保护血管神经束(nerve vessel bundles, NVB)。离断阴茎背血管复合体(dorsal vascular complex, DVC), 分离前列腺尖部, 横断尿道, 保护尿道括约肌, 完整切除前列腺。自1987年Walsh等[5]介绍保留血管神经束的开放性耻骨后前列腺癌根治术并描述其解剖入路以来, 该手术方式已经为大多数学者采用, 当然也为逆行的方式切除前列腺提供了思路。
与顺行方式相反, 逆行切除先切断尖部, 处理好阴茎背深静脉丛, 后续步骤则与顺行相反。顺行的前列腺癌根治术对出血的控制较好, 且良好的手术视野有利于缩短学习曲线。但顺行、逆行两种入路的手术方式在围手术期情况和长期并发症方面的差异并无统计学意义[6]。Porpiglia等[7]认为前入路的方式在保护尿道括约肌、膀胱颈及重建耻骨前列腺韧带等方面可提高患者术后尿控能力, 因而被RALP术者广泛采用, 促进了RALP术的进一步成熟[8~10]。
防止直肠损伤是前列腺癌根治术术中的一个重要方面, 在前述文章中, 膀胱颈离断后才处理精囊, 如果视野显露不好, 可能在精囊的寻找和分离过程中增加直肠损伤的风险, 因而, 在欧洲有学者于开始时就先打开Douglas窝上面的腹膜返折, 首先游离精囊, 将精囊腺和直肠分开后, 依次打开膀胱前间隙, 行淋巴清扫和前列腺的切除[11]。
大量文献报道认为耻骨前列腺韧带, 血管神经束的保留, Santorini血管丛以及阴部副血管的保留对于前列腺癌根治术后的尿控和勃起功能有帮助, 基于此种理念意大利学者Galfano等[12]于2010年率先报道了经直肠膀胱陷凹的Bocciardi approach, 我们可称之为后入路。这种手术方式是在进入膀胱直肠陷窝后打开壁层腹膜, 显露输精管和精囊, 提拉输精管及精囊并打开狄氏筋膜, 沿前列腺的后侧平面行前列腺筋膜内游离直至前列腺尖部; 分离膀胱颈并切开, 沿筋膜内钝性分离前列腺前平面至尖部, 离断尿道, 完整切除前列腺后行膀胱颈尿道吻合, 最后关闭壁层腹膜。后入路的优势在于, 其于膀胱与直肠间腹膜折返处切开腹膜的手术方式有利于初学者更快、更准确地寻及双侧精囊及输精管, 并可有效地避免直肠的损伤。此外, 后入路的方式可以实现一个完整的筋膜内前列腺切除, 并避免处理DVC及耻骨前列腺韧带, 对耻骨后膀胱前间隙完全没有分离操作, 从而减少了手术创伤和良好地保护了控尿功能及性神经。在此基础上有学者对后入路的方式及解剖标志进行细化[13], 从而在临床上得到进一步的开展。据Galfano等[14]后续报道采取RALP后入路的前200例患者的1年以上随访发现, 术后7天拔尿管时的早期控尿率约为90%, 1年后完全控尿率达96%; 而小于65岁的77例患者中, 术后1个月恢复性生活的比例为40%, 而1年后则高达76.6%。然而同时也发现, 前100例该入路的患者总的切缘阳性率较高, 为32%, 其中pT2患者的切缘阳性率也高达22%; 经过前面的学习曲线后, 后续100例该入路的手术患者的总的切缘阳性率降至19%(其中pT2的降至9%)。随着后入路的技术成熟开展, 切缘阳性率有望进一步下降并达到良好的肿瘤控制效果。由于该入路的开展主要针对局限性前列腺癌, 其优势在于控尿功能及性神经的保护, 因此需术前对患者的临床分期有充分的评估。
法国Gaston等[15]于2005年开始采用侧方入路(lateral approach)进行RALP, 手术首先进入右侧的膀胱前间隙, 找到膀胱与前列腺交界处右侧基底的脂肪组织作为切入点进行钻孔型分离, 深至狄氏筋膜, 接着仔细分离保留NVB, 再进行右侧的精囊及输精管的横断。然后从左侧进行同样的步骤后, 结扎DVC, 于远离前列腺尖凹痕5 mm处横断尿道, 保护尿道, 完整切除前列腺。侧方入路优势在于相比传统的RP及LRP, 能够提供更好的手术视野, 最大化地保留前列腺周围的血管神经束。特别是对于一位经验丰富的RALP术者, 此手术方式可以更加清晰地重现局部精细的解剖结构, 最大限度保护NVB并提高患者的术后生活质量, 减少相关并发症。Gaston等[16]后续随访了该中心1 679例侧方入路的RALP, pT2和pT3的切缘阳性率分别为 17.4%、36.9%, 随访12个月时94%的患者达到完全尿控, 术前有勃起功能的患者术后恢复性功能的比例高达88.8%, 体现出该种入路的优势。此种手术方式主要适合于分期在cT2以内, Gleason评分< 6分, PSA< 10 μ g/L的早期、低危以及术前勃起功能良好的患者。对于有过新辅助治疗或既往有膀胱颈、尿道手术的患者不应采取此种手术方式。
参考Pick等[17]的方法设计各操作通道的位置, 尽量扩大耻骨后的间隙, 经腹膜外途径, 切除前列腺及清扫盆腔淋巴结的方式与顺行切除前列腺基本类似, 但由于经腹膜外, 受腹腔脏器的影响小, 对患者的头低脚高位的依赖程度明显减轻。
T-RALP的主要优点在于操作空间大, 减少因机械臂相互碰撞所致的损坏; 但需要较大幅度的头低脚高位, 同时也增加了术中肠道损伤和术后肠梗阻的风险。而E-RALP的优势在于, 由于腹膜屏障的作用, 腹腔内肠管并不会进入手术区域而影响视野, 因此患者体位需要倾斜的角度也相应减小, 从而降低了由于头低脚高位导致的术中麻醉风险; 由于腹膜完整, 术后即使发生漏尿也不会造成化学性腹膜炎; 对于既往有腹部手术史或合并斜疝的患者, E-RALP避免了粘连的肠管对手术空间造成的困难; E-RALP手术若术后实施辅助性放射治疗, 可减少胃肠道放射损伤等[18, 19]。但是, 腹膜外途径空间小, 解剖标志不明显, RALP各臂的操作不便利, 增加了手术的难度, 在早期的开展中受到一定的限制[20]。
随着技术的进步和经验的积累, E-RALP的报道逐渐增多。最近有学者[19]报道 E-RALP和T-RALP的120例随机对照研究结果显示, E-RALP的手术时间更短、术中出血更少、术后肠道恢复及拔尿管时间更快; 而围手术期并发症发生率和术后生化复发情况差异无统计学意义。而Horstmann等[21]对该报道的评论认为, 两种途径各有优劣, E-RALP更适用于病态肥胖及限制性肺病的患者, 但T-RALP对淋巴结的清扫范围的扩展更有利, 应针对患者不同的临床特点进行合理的选择。
随着以达芬奇系统为代表的机器人技术的不断发展, RALP的途径及入路也在不断丰富。在临床的实践中, 应根据患者的具体情况与自身的临床实际情况选择合适的途径及入路, 以进一步地提高RALP的临床治疗效果。
The authors have declared that no competing interests exist.