本组共10例患者术前行新辅助内分泌治疗, 时间为2~6个月; 其余患者均直接行RALP, 所有手术均顺利完成, 无中转开放, 术后无再次手术处理的并发症, 手术时间140~485 min, 平均(288.05± 87.75)min, 术中出血50~1 500ml, 平均(277.69± 402.67)ml, 术后3 d总的引流量平均(431.58± 346.75)ml, 肠道功能恢复时间1~7 d, 平均(3.05± 1.33) d。本组患者尿管多为术后2周拔除, 合并尿瘘患者待尿瘘痊愈后2天拔除, 合并淋巴瘘患者则到引流管拔除后2天后拔除。术后住院天数4~39 d, 平均(12.56± 6.47)d。肿瘤病理分期< T_2c期16例, T_2c期10例, T_3a期10例, T_3b期5例, T₄期2例, 其中考虑有淋巴结转移的5例, 分别为T_3aN₁M₀、两例T_3bN₁M₀期和两例T₄N₁M₀期。本组发现3例切缘阳性(1例T_3b及2例T₄期患者)以及5例淋巴结阳性的患者均行术后即刻内分泌治疗。术后并发症:淋巴瘘3例, 尿瘘2例, 术后皮下出血1例, 均保守治疗后好转。术后随访6周~15个月, 生化复发3例, 未发现完全性尿失禁的患者, 其中5例患者拔除尿管后无须使用尿垫, 5例患者使用尿垫半个月(1天1块), 6例患者使用尿垫1个月(1天1块), 2例患者使用尿垫2个月(1天1块), 3例患者使用尿垫3个月(1天1~2块), 3例患者使用尿垫6个月(1天1~3块), 19例患者失访。

高危前列腺癌最常用的定义是由美国学者D'Amico提出(患者在治疗前血清PSA> 20.0 μ g/L或穿刺Gleason评分8~10分或临床分期≥ T_2c)^[3], 目前被广泛应用于临床决策中, 2016版的欧洲泌尿外科学会、欧洲放射肿瘤学学会和国际老年肿瘤学会指南也沿用此定义^[4]。高危前列腺癌占前列腺癌临床新确诊病例的20%~35%^[5], 在中国这个比例可达35.8%^[6]。我院2015年3月~2016年9月共完成81例RALP, 其中高危前列腺癌43例(53.1%)。

传统观念认为高危前列腺癌侵袭性强, 发生转移的风险较高, 手术疗效不确切, 更倾向于选择放射治疗、内分泌治疗或两者相结合。但随着微创外科的兴起、手术技术的改进、局部解剖结构的深入了解、减瘤观念的提倡, 以及多学科综合治疗的进步, 前列腺根治性切除术作为综合治疗的重要组成部分, 其在治疗高危前列腺癌中的地位越来越重要。根治性手术除了可使患者获得根治可能, 还可以获得更为准确的病理分期、Gleason评分以及淋巴结转移情况, 为制定下一步诊疗方案及评估预后提供依据。

目前前列腺癌根治手术方法包括开放手术(open radical prostatectomy, ORP)、腹腔镜手术(laparoscopic radica prstatectomy, LRP)、RALP, 手术方式可经腹腔途径或经腹膜外途径。通过10多年的发展, RALP逐步成为局限性前列腺癌的标准手术方式。在美国, RALP已经成为前列腺根治性切除的主要手术方式^[7]。

RALP与ORP以及LRP在肿瘤学控制、术后尿控恢复、术后性功能恢复以及围手术期并发症等方面的比较, 是目前研究的热点。有研究证实RALP在肿瘤学指标与功能指标上可获得优于或至少相当于ORP和LRP的结果^[8]。Lee等^[9]对106例行ORP和250例RALP的高危前列腺癌患者进行对比, 发现总手术切缘阳性率分别为36.8%和36.0%(P=0.887), pT₂期肿瘤5年无生化复发生存率分别为84.8%和84.7%(P=0.978), 均差异无统计学意义, 但pT₃期肿瘤5年无生化复发生存率两组差异有统计学意义, 分别为31.5%和51.0%(P=0.085), 表明RALP是高危前列腺癌治疗的可行方式之一。Punnen等^[10]对177例行ORP和233例行RALP的高危前列腺癌患者进行对比, 发现RALP患者术中出血更少、双侧性神经保留率更高, 而肿瘤复发率与切缘阳性率两组差异无统计学意义。

术后生化复发和切缘阳性率是判断手术肿瘤学效应的重要指标。PSA是判断前列腺癌根治术后患者是否发生生化复发的重要指标。Ritch等^[11]对行ORP和RALP的中高危前列腺癌患者分析得出两组的生化复发率相当。Drouin等^[12]一项纳入83例ORP、85例LRP和71例RALP的研究表明, 中位随访时间49.7个月, 三组的5年生化复发率分别为12.2%、11.9%和10.4%, 差异无统计学意义(P=0.93)。Kang等^[13]对271例行RALP的高危前列腺癌患者进行分析, 总切缘阳性率为25.1%, 病理分期与肿瘤体积占前列腺体积的百分比是手术切缘阳性的独立预测因素, 并认为对于有经验的术者, RALP是治疗高危前列腺癌的重要方式。Harty等^[14]对153例ORP和152例RALP的高危前列腺癌患者进行分析, 在pT₂期的病例中, 两组的手术切缘阳性率分别为15%和12%(P> 0.05), 在pT₃期的病例中, 两组的手术切缘阳性率分别为74%和79%(P> 0.05), 均差异无统计学意义。本研究生化复发率和手术切缘阳性率均为6.98%, 与以往文献相比偏低, 可能与部分患者术前接受新辅助内分泌治疗以及随访时间较短相关。盆腔淋巴结清扫对于高危前列腺诊断、预后判断以及下一步治疗方案的制定具有重要意义, EAU指南指出高危前列腺癌须行扩大淋巴结清扫, 而本组患者只进行了区域淋巴结清扫(其中5例淋巴结阳性), 考虑到RALP在本单位开展时间较短, 平均随访时间相应较短, 肿瘤学结果指标需要进一步随访和研究。

术后尿控与性功能恢复是术后重要的功能指标。传统观念认为高危前列腺癌患者手术不提倡保留神经血管束, 担心其会增加手术切缘阳性率, 而缺乏触觉反馈也是以往制约RALP保留性神经在高危前列腺癌患者中的应用, 但很多研究证实, RALP保留性神经安全可行, 并可获得较佳的尿控及性功能恢复^{[8, 15]}。RALP术后尿控发生率与术前患者基本情况、术者经验、手术方式、尿失禁定义等因素相关^[16]。有研究表明, RALP在术后尿控方面优于LRP, 术后3个月两组尿控率分别为80.0%和61.6%, 术后1年两组分别为95.0%和83.3%, 均差异有统计学意义^[17]。Haglind等^[18]的一项纳入14个医疗中心数据的研究显示, RALP和ORP术后12个月尿失禁发生率分别为21.3%和20.2%, 两组差异无统计学意义。Porpiglia等^[17]研究表明, RALP在保留性神经后术后性功能的恢复率优于LRP, 两组分别为80.0%和54.2%, 两者差异有统计学意义。Kumar等^[8]的一项包含557例高危前列腺癌的数据分析, 得出完全保留性神经组与不保留性神经组, 术后1年性功能恢复率分别为91.4%和41.5%, 恢复性功能平均时间分别为4.9个月和7.9个月, 均差异有统计学意义。本组随访患者尿失禁情况多在术后1个月内恢复, 少数患者需1块尿垫, 无完全性尿失禁发生, RALP在保留血管神经束有独特优势, 在一定程度上提高患者的生活质量。本研究患者仅有2例年龄小于60岁, 术后性功能情况未进行随访。

有文献报道, RALP平均并发症发生率为9%, 淋巴瘘、尿瘘以及再次手术是最常见的手术并发症, 平均发生率分别为3.1%、1.8%和1.6%, RALP较ORP具有更低的术中出血量及输血率, RALP较LRP具有更低的输血率^[19]。Tewari等^[20]报道ORP、LRP和RALP的围手术期死亡率分别为0.1%、0.04%和0.04%, 并表明RALP围手术并发症发生率低于ORP和LRP。本研究手术无中转开放, 术后淋巴瘘3例, 尿瘘2例, 术后皮下出血1例, 保守治疗可得到控制。

综上所述, RALP在治疗高危前列腺癌的手术时间、生化复发、切缘阳性、尿控、性功能恢复、围手术并发症等方面较开放手术和腹腔镜手术具有一定的优越性, 尤其在功能保存和重建方面具有明显优势, 应用前景广阔。以根治性手术为核心的综合治疗是目前治疗高危前列腺癌的重要手段, 但还需要大规模的多中心前瞻性随机对照研究来证实的RALP在高危前列腺癌的可靠性与安全性。