本组9例均成功施行经腹路径机器人辅助腹腔镜肾上腺肿瘤切除术, 无中转开放手术。手术时间为30~210 min, 平均85 min。估计失血量为50~1 100 ml, 平均270 ml, 2例需术中输血, 均为肾上腺皮质癌。术后住院5~12 d, 平均8.5 d。术后病理结果与术前诊断吻合, 肾上腺皮质癌4例、恶性嗜铬细胞瘤3例, 2例肾上腺转移瘤均来源于肺腺癌。随访3~11个月, 1例肾上腺皮质癌于术后6个月复诊时发现局部复发, 其余患者随访期未见肿瘤复发。

随着泌尿外科腹腔镜技术的不断进步, 腹腔镜肾上腺切除术逐渐成为大多数肾上腺肿瘤特别是肾上腺良性肿瘤的首选术式。对于原发性醛固酮增多症, 腹腔镜肾上腺切除术较开放手术的术后并发症更少、住院日更短而在改善高血压和低血钾方面疗效类似^[5]。肾上腺嗜铬细胞瘤的手术相对较为困难, 因为血供较多而且术中容易因为儿茶酚胺的释放出现大幅度的血压波动。不过与开放手术相比较, 腹腔镜嗜铬细胞瘤切除仍具有出血少、住院时间短的优势^{[6, 7]}。肾上腺皮质癌是否适合进行腹腔镜手术存在明显的争论, 有回顾性研究显示腹腔镜手术切除肾上腺皮质癌较开放手术, 在腹腔肿瘤种植、阳性切缘率以及局部复发率方面都相对较高, 但也有配对研究发现对于10 cm以内的肾上腺皮质癌, 腹腔镜和开放手术在肿瘤特异性生存率、包膜完整性、肿瘤种植方面没有差异^{[8, 9]}。总的来说, 尽管腹腔镜对于某些无邻近器官受累的肾上腺皮质癌是可行的方案, 但开放手术仍被认为是“ 金标准” ^[10]。

自从2001年Horgan等^[11]首次报道达芬奇机器人辅助腹腔镜肾上腺切除术以来, 更是为肾上腺肿瘤的切除提供了精细可靠的手段。张旭团队的研究表明, 与传统腹腔镜手术相比, 机器人辅助腹腔镜肾上腺手术同样安全有效, 在处理复杂肾上腺肿瘤时, 机器人手术可能具有一定优势^[12]。2014年Brandao等^[13]学者的荟萃分析也显示, 机器人辅助肾上腺切除术与传统腹腔镜肾上腺切除在手术时间和中转开放率方面类似, 机器人辅助腹腔镜肾上腺切除术在缩短住院日、减少术中失血、降低术后并发症等方面具有潜在优势。目前关于机器人辅助腹腔镜治疗肾上腺恶性肿瘤的临床研究较少, 有必要在这一领域进行探讨。因此, 我们连续观察2015年2月~2016年8月术前高度怀疑恶性且行机器人辅助腹腔镜手术的9例肾上腺肿瘤患者, 术前诊断包括肾上腺皮质癌、恶性嗜铬细胞瘤、肾上腺转移癌等。肾上腺皮质癌的临床特点是肿瘤体积较大, 血供丰富, 包膜与周围组织粘连紧密, 传统腹腔镜由于视野和操作器械灵活性的不足, 在游离过程中往往难以抵达所需要的部位导致手术失败而中转开放。另外传统腹腔镜处理较大的肾上腺皮质癌时很容易出现肿瘤包膜破裂, 从而导致严重出血或肿瘤残留。机器人辅助腹腔镜手术其3D成像、较大的放大倍数以及灵活的机械臂为可靠的游离提供了技术上的可能, 理论上可以达到和开放手术类似的肿瘤控制效果, 同时在精细操作和止血方面具有优势, 本组所有肾上腺皮质癌均未中转开放手术, 尽管有2例出血量相对较大, 但术后均恢复良好, 随访期内有1例出现局部复发。恶性嗜铬细胞瘤的诊断较为困难, 往往需要结合反复复发的病史方能确诊, 本组均为既往行肾上腺嗜铬细胞瘤切除后复发的患者, 肿瘤形态不规则, 呈浸润性生长趋势, 与腹主动脉或下腔静脉关系密切, 在机器人时代之前, 传统腹腔镜在二次手术的病例中存在明显困难, 特别是在处理大血管方面, 要在取得良好的肿瘤控制同时又尽量减少可能的血管损伤需要术者丰富的经验和高超的技术, 而机器人辅助腹腔镜较高的放大倍率有利于准确辨别组织结构, 稳定的操作手臂则为精细的血管周围游离提供了保障, 也避免了人工牵拉力度不稳定而导致的血压波动。同样, 对于肾上腺转移瘤, 机器人辅助腹腔镜提供的多角度的视野有助于从各个方面窥视肿瘤, 保持切除过程中肿瘤的完整性, 从而达到良好的肿瘤控制效果。

近年来, 诸多文献回顾分析认可了机器人辅助腹腔镜肾上腺切除术的可行性、安全性和有效性^{[14, 15]}。在肾上腺恶性肿瘤方面, 也有报道认为机器人手术的临床疗效不亚于开放手术, 而且在创伤、失血、恢复时间等方面可能具有一定优势, 这点和我们的经验类似。不过值得指出的是, 目前的报道受限于样本量和单一病种随访数据的不足, 同时也缺乏大宗的对比性或随机对照研究, 机器人辅助手术是否更具有优势还需要进一步的研究才能得以证实。