本组22例手术均获得成功, 4例因分级较高而采用根治性切除术, 18例行保留肾单位手术, 17例采用经腹腔手术入路, 5例经后腹腔手术入路, 6例行肾动脉低温灌注机器人辅助腹腔镜肾部分切除术。11例患者肿瘤病灶大于2个, 6例患者术前有对侧肾癌根治手术史。手术时间60~250 min, 平均(165.80± 62.29) min; 最大肿瘤直径0.9~7.0 cm, 平均(3.3± 1.6)cm; 术前肌酐63.3~146.4 μ mol/L, 平均(94.83± 19.73)μ mol/L, 术后3个月肌酐81.5~309.9 μ mol/L, 平均(146.10± 54.79)μ mol/L。温缺血时间8~77 min, 平均(30.08± 17.50)min; 冷缺血时间40~120 min, 平均(68.00± 32.13)min; 术中出血20~1 300 ml, 平均(222.7± 306.5)ml; 术后住院3~13 d, 平均(6.9± 2.9) d, 术后禁食1~4 d, 平均(1.9± 0.8) d。术后病理结果:21例为透明细胞癌, 1例乳头状细胞癌。Fuhrman分级:1级2例, 2级15例, 3级5例。所有患者均无切缘阳性, 均无淋巴结转移, 术后随访8~37个月, 均未出现复发及转移。

单发多灶性肾癌较为少见, 韩希年等^[5]通过回顾性分析术后肾脏连续病理切片, 发现单侧多发肾癌的检出率为0.6%(2/326)。Li等^[6]报道, 其观察的82例术前诊断肿瘤直径≤ 4 cm的单发肾癌患者在行根治性肾切除术后的病理标本中4例有多发病灶, 约占4.9%, 并且他们认为增殖细胞核抗原蛋白升高的患者, 假包膜外癌灶发生率明显增高。术前主要依据磁共振来判断肾癌病灶的个数^[5]。虽然双侧散发多发肾癌的病灶具有病理学同一性^[7], 但是Simhan等^[1]认为, 单个多发肾癌的病灶间的病理通常不具有同一性, 病理分级的一致率只有51.5%, 因此术前对单侧多发肾癌患者的单个肿瘤进行穿刺并不能有效地指导治疗。但我们的研究结果表明, 术前影像已经能够很好的判断肿瘤的良恶性, 我们并没有常规行术前肾肿瘤的穿刺病理, 而且单侧的多个病灶同一性较好, 病理类型均一致, 甚至Fuhrman分级也具有较好的一致性73%(16/22)。

10年前, 患侧肾癌根治性切除术是单发多灶性肾癌最主要的治疗方式^[8], 主要是认为肾癌根治术能够更加安全有效地预防肿瘤的残留及局部复发。但Mano等^[9]研究发现, 保留肾单位手术的单发多灶性肾癌患者的预后要好于根治性肾癌患者, 其原因可能是由于NSS手术在病例的选择上具有更低的病理分级和较低的临床分期。Simhan等^[1]认为, 肾癌保肾手术安全切缘须包括假包膜外5 mm 以上的正常肾实质, 单纯肿瘤剜除术易造成肿瘤残留及局部复发, 如果超过10 mm容易导致肾功能的散失。如今肾部分切除术已被大众所接受, 而且其适应证也逐步扩宽。2014版指南指出, 单发的无症状肾癌患者以及临床分期T_1b的患者也可选择实施保留肾单位手术手术。

本研究中, 有6例患者另一侧肾脏已经由于肾癌而行肾癌根治术, 并且此次术后和前次病理类型均一致(5例仍为肾透明细胞癌, 1例仍然为I型乳头状肾细胞癌), 两次手术的最长间隔时间为15年。这个发现值得我们对这些患者做进一步地研究, 这些患者是否是复发?他们病理类型为何一致?为何有些间隔时间如此长?当然这些患者由于根治术后, 都成了孤立肾, 为NSS的绝对适应证。22例患者中, 有1例为VHL(Von Hippel-Lindau)综合征患者, VHL综合征是由于VHL基因突变引起的家族遗传性疾病, 常出现中枢神经系统血管母细胞瘤, 其他常见的病变有肾细胞癌, 肾上腺嗜铬细胞瘤, 肾多发囊肿、胰腺多发囊肿、浆液性胰头囊腺瘤、嗜铬细胞瘤、肝多发囊肿、阴囊囊肿等^[10]。外科手术是治疗VHL综合征肾肿瘤的首选方案, 而腹腔镜保留肾单位手术是安全合理及有效的。因而本例采用保留肾单位手术, 目前未见复发。

随着肾脏肿瘤复杂程度的加大, 腹腔镜技术在处理有些复杂肿瘤中逐渐显示出其局限性。达芬奇机器人系统的裸眼三维视野、7个活动度的仿腕型器械、移动缩放镜头画面以及消除手术震颤等优点, 简化了手术操作, 缩短了学习曲线, 使得术者能更有效的完成各类复杂性手术^[11]。本组22例患者均行机器人辅助腹腔镜手术, 其中1例为肾癌合并下腔静脉癌栓, 王保军等^[12]报道, 早在2014年7月, 中国人民解放军总医院泌尿外科就已完成了17例机器人辅助腹腔镜肾癌合并下腔静脉癌栓手术, 手术效果确实, 也得到了国际同行的认可和推广。中国人民解放军总医院自2007年在国内首先开展机器人手术以来, 已完成机器人辅助腹腔镜下各大手术3 000余例, 其中不乏许多高难度手术如肾癌合并下腔静脉癌栓等。王强等^[13]总结了单中心经腹机器人辅助腹腔镜下行巨大肾癌(肿瘤直径≥ 7 cm)根治术的手术经验, 其研究结果表明经腹机器人辅助腹腔镜下行巨大肾癌根治术是安全和可行的。本研究中, 有6例患者行肾动脉低温灌注肾部分切除术, 该术式在充分利用达芬奇机器人的优点的基础之上, 运用了肾动脉低温灌注技术大幅度延长了肾脏耐受缺血时间, 分离肿瘤及缝合创面更加精细切确, 避免过多切除肾实质及盲目缝合对肾实质造成的损伤, 这项技术为更复杂的手术, 如单侧多发完全内生性肾癌、单侧多发巨大肾癌的治疗提供了有力保障。

由于器械及手术技术发展, 特别是机器人时代的来临, 保留肾单位手术在技术上已经攻克, 本组病例采用机器人完成手术22例, 其中经腹腔途径17例, 经后腹腔途径5例, 肾动脉低温灌注6例。除4例因分级较高而采用根治性切除术外, 余18例均为保留肾单位手术, 极大地保留了肾功能, 避免了终身透析或肾移植替代所带来的痛苦。从资料中我们看到, 22例单侧多发肾癌患者的术中出血量为(222.7± 306.5)ml, 低温缺血时间为(68.00± 32.13)min, 较温缺血时间(30.08± 17.5)min长近一倍, 这主要是因为手术难度的加大有关。患者住院时间以及术后禁食时间均较短。术后3个月肌酐较术前略升高, 这与肾单位的保留多少有密切的关系。所有患者均无切缘阳性, 均无淋巴结转移, 术后随访8~37个月, 均未出现复发及转移。

总之, 机器人辅助腹腔镜手术视野显露良好, 操作灵活、精细, 解剖清晰, 创伤小恢复快, 机器人辅助腹腔镜治疗单侧多发肾肿瘤是安全、可行、有效的方法, 一定程度上拓宽了肾癌腹腔镜手术的适应证。根据肿瘤位置可选用经腹腔或经后腹腔途径, 如估计动脉阻断时间过长, 可行肾动脉低温灌注减少缺血对肾功能的损伤。机器人辅助腹腔镜治疗单侧多发肾肿瘤近期肿瘤控制效果满意, 但处理此类患者需要术者不仅具有丰富的手术经验和娴熟的腹腔镜技术, 同时也要具备良好的心理素质, 整体学习曲线较长。由于本研究临床病例资料有限, 远期疗效有待更大的样本以及更长时间的随访研究。