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黄庆波, 马鑫, 王保军, 巩会杰, 李世超, 刘启明, 李宏召, 董隽, 朱捷, 张旭. 机器人辅助腹腔镜保留肾单位手术治疗同时性双侧肾肿瘤:策略与疗效分析[J]. 微创泌尿外科杂志, 2017,6(1): 14-18.
Huang Qingbo, Ma Xin, Wang Baojun, Gong Huijie, Li Shicao, Liu Qiming, Li Hongzhao, Zhu Jie, Zhang Xu. Robot-assisted laparoscopic nephron sparing surgery for bilateral synchronous sporadic renal tumor: the strategy. JOURNAL OF MINIMALLY INVASIVE UROLOGY,2017,6(1): 14-18.  
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机器人辅助腹腔镜保留肾单位手术治疗同时性双侧肾肿瘤:策略与疗效分析
黄庆波1, 马鑫1, 王保军1, 巩会杰1, 李世超1, 刘启明1, 李宏召1, 董隽1, 朱捷1, 张旭1
1中国人民解放军总医院泌尿外科 中国人民解放军总医院肾脏疾病国家重点实验室 100853 北京
张旭,xzhang@foxmail.com
收稿日期: 2016-12-22
基金项目:国家高技术研究发展计划(863 计划)(2014AA020607); 吴阶平医学基金会临床科研专项资助基金(320.6750.15228)
摘要
目的初步探讨机器人辅助腹腔镜保留肾单位手术分期治疗同时性双侧肾肿瘤的安全性和可行性。方法回顾性分析2013年6月~2016年5月采用机器人辅助腹腔镜保留肾单位手术治疗的21例同时性双侧肾肿瘤的疗效分析患者的临床资料。男20例,女1例,年龄39~67岁,平均52岁。肿瘤直径2.0~4.0 cm,平均3.34 cm。术前CT/MRI检查显示双肾肿瘤。所有手术均分期进行,综合患者一般情况以及肿瘤特征选择序贯手术方案,其中至少一侧行机器人保留肾单位手术。手术方法包括后腹腔镜肾部分切除术/根治术,机器人经腹腔/后腹腔肾部分切除术以及肾动脉低温灌注下机器人肾部分切除术。结果本组21例患者42侧手术均顺利完成。38侧行肾部分切除术,其中28侧为机器人手术,10侧行后腹腔镜肾部分切除术,5侧行肾动脉低温灌注机器人辅助腹腔镜肾部分切除术,1侧行后腹腔镜肾部分切除术,4侧因肿瘤分期高而行后腹腔镜肾癌根治术。手术时间60~240 min,平均135.3 min。肾动脉热缺血时间8~45 min,平均21.9 min。6侧肾动脉冷缺血时间45~120 min,平均65 min,出血量20~1 300 ml,平均144.8ml。术后住院时间4~13 d,平均6.5 d。术后进食时间1~4 d,平均2 d。术后病理诊断:39例为肾透明细胞癌,1例为嫌色细胞瘤,2例乳头状细胞瘤。术前肌酐63.5~193.7 μmol/L,平均93.0 μmol/L,术后肌酐70.1~258.4 μmol/L,平均124.9 μmol/L,两者差异无统计学意义,无一例患者术后行透析治疗。随访3~36个月(中位值23.5个月),无肿瘤复发及转移发生。结论机器人辅助腹腔镜下肾部分切除术充分利用了机器人手术术野清晰、操作精细的技术优势,分期治疗同时性双侧肾肿瘤是安全、可行、有效的方法。该术式对肾功能保留良好,近期肿瘤控制效果满意,远期疗效有待进一步增加例数并观察。
关键词: 肾肿瘤; 双侧肾肿瘤; 保留肾单位手术; 肾动脉低温灌注; 机器人腹腔镜技术
中图分类号:R737.11 文献标志码:A
Robot-assisted laparoscopic nephron sparing surgery for bilateral synchronous sporadic renal tumor: the strategy
Huang Qingbo1, Ma Xin1, Wang Baojun1, Gong Huijie1, Li Shicao1, Liu Qiming1, Li Hongzhao1, Zhu Jie1, Zhang Xu1
1Department of Urology, Chinese PLA General Hospital, State Key Laboratory of Kidney Diseases, Beijing 100853, China
Corresponding author: Zhang Xu, xzhang@foxmail.com
Abstract

Objective: To investigate the safety and feasibility of robot-assisted laparoscopic nephron sparing surgery for bilateral synchronous sporadic renal tumors. Methods: During June 2013 to May 2016, a total of 21 cases of bilateral synchronous sporadic renal cell carcinoma who underwent robot-assisted laparoscopic nephron sparing surgery were retrospectively studied. These included 20 males and 1 female with a mean age of 52.0 years old (rang from 39 to 67 years old). The average tumor size was 3.34 cm (rang from 2.0 to 4.0 cm). Pre-operative CT scan or MRI scan showed patients suffered bilateral synchronous sporadic renal tumors. All patients underwent bilateral surgeries in staged procedures according to the patients conditions and tumor characteristics, and every case at least receipted once robot-assisted laparoscopic nephron sparing surgery. The surgical techniques including retroperitoneal partial or radical nephrectomy, trans/retroperitoneal robot-assisted laparoscopic partial nephrectomy and renal artery cold perfusion robot-assisted laparoscopic partial nephrectomy. Results: Forty-two operations on the 21 patients were all successfully performed. There were 38 cases of partial nephrectomy, including 28 cases of robotic and 10 cases of retroperitoneal laparoscopic. 5 cases robotic and one case retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy applied renal artery cold perfusion technique. 4 cases underwent retroperitoneal radical nephrectomy owing to high tumor stage. The mean operation time was 135.3 min (rang from 60 to 240 min). The mean warm ischemia time was 21.9 min (rang from 8 to 45 min) and the mean cold ischemia time for 6 cases of renal artery cold perfusion robotic laparoscopic partial nephrectomy was 65 min (rang from 45 to 120 min). The mean estimated blood loss was144.8 mL (rang from 20 to 1 300 mL). The mean postoperative hospital stay was 6.5 days (rang from 4 to 13 days), and the mean postoperative fasting time was 2 days (rang from 1 to 4 days). The pathological diagnosis confirmed 39 cases of clear cell renal cell carcinoma and one cases of chromophobe and 2 cases of papillary renal cell carcinoma. The mean pre-operative creatinine was 93.0 μmoL/L (rang from 63.5 to 193.7 μmoL/L). The mean post-operative creatinine was124.9 μmoL/L(rang from 70.1 to 258.4 μmoL/L), slightly higher than the preoperative value without significant difference. No dialysis were needed. No recurrence or metastasis was observed during a median follow-up of 23.5 moths (rang from 3 to 36) moths months. Conclusions: Robot-assisted laparoscopic partial nephrectomy take the advantage of enhancing surgical visualization and precision of robotic surgery. It is safe and feasible to use this technique for bilateral synchronous renal cell carcinoma. Its tumor control and renal function reservation are satisfactory in short term results. However, further investigation with a larger population group and longer follow up were required.

Keyword: kidney neoplasms;; bilateral renal tumor;; nephron sparing surgery;; renal artery cold perfusion;; robot-assisted laparoscopic technique

腹腔镜下肾部分切除术已经成为治疗直径小于4 cm肾肿瘤的“ 标准治疗方案” [1]。双侧肾肿瘤是保留肾单位手术的绝对适应证, 但是相当一部分为复杂性肿瘤, 如完全内生型肾肿瘤、肾门肿瘤, 巨大肿瘤, 其手术难度大, 而且术中热缺血时间窗有限, 对此类肿瘤行保留肾单位手术对术者腹腔镜操作技术要求非常高。机器人的应用极大地促进了腹腔镜技术的发展, 采用机器人辅助腹腔镜技术治疗双肾肿瘤也屡见报道[2, 3], 但病例数较少, 且是否同期处理, 目前尚存在争议[4~6]。中国人民解放军总医院泌尿外科从2013年6月~2016年5月采用机器人辅助腹腔镜保留肾单位手术分期治疗同时性双侧肾肿瘤21例, 近期效果满意, 现报告如下。

1 资料与方法
1.1 临床资料

本组双侧肾肿瘤患者21例, 男20例, 女1例, 年龄39~67岁, 平均52岁。体质指数20.7~31.7 kg/m2, 平均26.33 kg/m2。术前行磁共振提示双侧肾脏肿瘤, 根据肿瘤特征, 行双侧保留肾单位手术(图1)或一侧保留肾单位手术另一侧行肾癌根治术(图2); 行肾血管CT重建了解肾动脉分支情况, 行大肾图ECT评估术前分肾功能, 肌酐评估总肾功能。

图1 双肾多发肿瘤行机器人辅助腹腔镜双侧保留肾单位手术(A:术前肾脏MRI提示双肾多发肿瘤(冠状位); B:肾脏MRI提示双肾多发肿瘤(轴位); C:左肾行肾动脉低温灌注机器人辅助腹腔镜保留肾单位手术1个月后MRI图像; D:右肾行肾动脉低温灌注机器人辅助腹腔镜保留肾单位手术半年后复查腹部CT图像。)

1.2 手术方法

21例患者均行分期手术, 两次手术间隔约1个月。根据患者一般情况及肿瘤特征可选择:①肾癌根治序贯肾部分切除术, ②肾部分切除术序贯肾癌根治术, ③肾部分切除术序贯肾部分切除术。根据肿瘤位置可选择经腹腔途径(图3-1)、经后腹腔途径(图3-2), 如果肿瘤较为复杂, 可在肾部分切之前行动脉球囊导管置入后行肾动脉低温灌注下机器人辅助腹腔镜肾部分切除术(图3-3)。

图2 双肾肿瘤行机器人辅助腹腔镜保留肾单位手术序贯后腹腔镜肾癌根治术(A:术前肾脏MRI提示双肾肿瘤, 右侧多发肿瘤(冠状位); B:肾脏MRI提示双肾肿瘤, 左肾肾门肿瘤(轴位); C:右肾行机器人辅助腹腔镜保留肾单位手术1个月后复查腹部CT图像; D:左肾行后腹腔镜根治性切除术后半年后复查肾脏MRI图像。)

肾动脉低温灌注技术[7, 8]:术前在介入放射科经股动脉穿刺留置肾动脉球囊导管, 术中球囊阻断患肾动脉, Bulldog在近心端阻断肾静脉, 开放生殖静脉(左)或剪开肾静脉(右)建立流出道, 经肾动脉导管灌注4℃林格氏液, 降低肾实质的温度, 采用术中超声探测肾肿瘤位置及边界, 沿标记线切开肾实质, 在肿瘤假包膜外游离并完整剥离肿瘤, 分两层缝合创缘, 如损伤血管或集合系统则单独重建。

图3-1 经腹腔途径机器人辅助腹腔镜保留肾单位手术(A:完整切除肿瘤; B:精准缝合肾脏创面。)

图3-2 经后腹腔途径机器人辅助腹腔镜保留肾单位手术(A:完整切除肿瘤; B:精准缝合肾脏创面。)

图3-3 肾动脉低温灌注机器人辅助腹腔镜保留肾单位手术(A:处理多发肿瘤; B术中发现肿瘤卫星灶。)

1.3 术后处理及随访

术后观察生命体征及后腹腔引流情况, 复查血常规及血生化。术后第1天可下床活动。腹腔引流量连续48 h小于200 ml, 除外漏尿情况, 可拔管。术后3个月复查肾脏CT或(和)超声、总肾功能及分肾功能, 此后每3~6个月行肾脏增强CT/MRI检查。

2 结果

本组21例患者42侧手术均顺利完成。38侧肾部分切除术, 其中28侧为机器人手术(5侧为肾动脉低温灌注机器人辅助腹腔镜肾部分切除术), 10侧行后腹腔镜肾部分切除术(其中1侧肾动脉低温灌注后腹腔镜肾部分切除术), 4侧因肿瘤分期高而行后腹腔镜肾癌根治术。手术时间60~240 min, 平均135.3 min。肾动脉热缺血时间8~45 min, 平均21.9 min。6侧肾动脉冷缺血时间45~120 min, 平均65 min, 出血量20~1 300 ml, 平均144.8 ml。术后住院4~13 d, 平均6.5 d。术后进食时间1~4 d, 平均2 d。术后病理诊断:39例为肾透明细胞癌, 1例为嫌色细胞瘤, 2例乳头状细胞瘤。术前肌酐63.5~193.7 μ mol/L, 平均93.0 μ mol/L, 术后肌酐70.1~258.4 μ mol/L, 平均124.9 μ mol/L, 两者差异无统计学意义, 无一例患者术后行透析治疗。随访3~36个月(中位值23.5个月), 1侧切缘阳性, 无肿瘤复发及转移发生。

3 讨论

双侧肾肿瘤是保留肾单位手术的绝对适应证, 因为对双侧肾肿瘤采取根治性切除后需终身肾替代治疗, 由此导致的心血管事件及死亡的风险增加[9], 有学者甚至认为根治性切除后行肾替代治疗的患者比部分肾切除术患者的生存期要短[10]。对于双肾肿瘤目前提倡分期处理, 原因是同期处理增加急性肾功能不全及透析的风险[6, 11], 另外分期手术可以根据第一次手术的病理结果及肾功能保留情况制定第二次手术的策略。我们倾向于先处理肿瘤负荷重、手术较复杂的一侧, 由于有了肾功能储备, 为术者处理出现术后出血及漏尿等并发症留取更多选择空间[6]。前期研究表明, 分期处理双肾肿瘤更加安全, 更好得保留肾功能, 并发症少[12, 13]。

同时性双肾肿瘤与多发肿瘤关系密切, 据统计有54%的双肾肿瘤为多中心肿瘤[14], 而90%多中心肾癌累及双侧[15]。由于担心肿瘤复发, 大部分外科医生在拟行保留肾单位的手术过程中发现肿瘤多发而改为了肾癌根治术。其主要原因是根治性切除术可能大大降低发生局部复发及远处转移的风险。但一系列研究表明多灶性肾癌与单病灶肾癌患者行保留肾单位手术后二者肿瘤学预后相当, 说明肿瘤的多灶性并未增加局部复发及远处转移的风险[16, 17]。本组病例中有4例存在双侧多发肿瘤, 均在机器人辅助腹腔镜下行保留肾单位手术, 由于估计如缺血时间过长, 其中3侧在肾动脉低温灌注下完成(影像资料见图1, 手术过程如图3-3A)。与普通腹腔镜相比, 机器人具有独特的优势:裸眼3D高清视野、解剖更加精细, 减少副损伤; 七个自由度的灵活机械手腕、减少操作死角, 降低缝合难度, 操作更为精准。采用机器人完成保留肾单位手术, 可减少热缺血时间, 减少切缘阳性率、卫星灶残留及术后出血、漏尿等并发症, 避免过多切除肾实质及盲目地缝合对肾实质造成的损伤[18, 19]。对于肾门肿瘤, 中心性肿瘤以及多发肿瘤, 估计热缺血时间较长, 我们团队采用肾动脉低温灌注技术。研究表明动脉冷灌注肾缺血时间小于120 min, 肾脏损伤是暂时和可逆的, 肾部分切术后肾功能无明显改变[18]。本组病例平均肾缺血时间为1 h, 术后复查肾功能轻度降低。另外肾动脉低温灌注液体冲洗肾血管, 既保持术野清晰, 显露热缺血手术无法发现的肿瘤微小卫星灶(图3-3B); 显露并及时夹闭损伤的小动脉减少术后出血的发生率, 还可以防止小血管内血栓形成造成肾单位的丢失。本组21侧患者术后均未发生肾衰竭, 也未发现局部复发及远处转移, 但随访时间较短, 样本量较小, 远期疗效有待进一步增加例数并观察。

由于器械及手术技术发展, 特别是机器人时代的来临, 保留肾单位手术在技术上已经可以攻克, 本组病例采用机器人完成手术28侧, 根据肿瘤位置可选择经腹腔途径或经后腹腔途径, 其中经腹腔途径机器人手术18侧, 经后腹腔途径机器人手术9侧, 肾动脉低温灌注5侧, 全部患者术后保留了肾功能, 避免了终身透析或肾移植替代所带来的痛苦。但是如果肿瘤分期过高, T3或以上的肿瘤行保留肾单位手术值得商榷, 应根据对侧肾肿瘤行保留肾功能难度决定是否行根治性切除术。本组4例患者先行保留肾单位手术, 恢复1个月后再行对侧肾癌根治术(图2), 术后患者肾功能基本正常, 无患者行透析治疗。

总之, 机器人辅助腹腔镜肾部分切除术分期治疗双侧肾肿瘤是安全可行的, 根据肿瘤位置可选用经腹腔或经后腹腔途径, 如估计动脉阻断时间过长, 可行肾动脉低温灌注减少缺血对肾功能的损伤。

The authors have declared that no competing interests exist.

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