本组8例, 男7例, 女1例, 年龄33~59岁, 中位年龄51.2岁。8例均为右侧, 平均体重指数24.3 kg/m²(20.6~31.9 kg/m²)。 MRI结果明确癌栓范围, 下腔静脉癌栓Ⅰ 级 (瘤栓顶端距肾静脉开口处≤ 2 cm) 3例、Ⅱ 级(瘤栓位于肝静脉水平以下的下腔静脉内, 瘤栓顶端距肾静脉开口处> 2 cm) 5例, 平均癌栓长度3.5 cm(1~5 cm) 。其中1例患者术前行1个月新辅助靶向治疗。2例术前发现局部淋巴结肿大, 所有病例术前均未发现远处转移, ASA评分≤ Ⅱ 级, 符合机器人手术的适应证, 无手术禁忌证。

术前1天在介入科行患侧肾动脉栓塞术。麻醉成功后取健侧卧位60~70° 于脐右侧2 cm处作为镜头孔, 右侧肋缘下锁骨中线偏内侧作为第1机械臂孔, 右侧锁骨中线偏外侧近侧麦氏点作为第2机械臂孔, 在2臂孔左下方作为第3臂机械臂孔, 于剑突下与脐连线中点和脐下正中点, 分别作12 mm切口作为为第一和第二辅助孔。将Trocar置入腹腔, 注入CO₂气, 保持气腹压14 mm Hg(1.862 kPa)将床旁机械臂手术系统移入位, 三个臂与Trocar连接, 并分别置入镜头、单极弯剪(1臂)、双极钳(2臂), 抓钳(3臂)辅助孔内置入吸引器及肠钳等辅助器械。切开肝结肠韧带及肝肾韧带, 充分暴露肾区, 切开腹膜, 进入右侧后腹腔。向左推开结肠, 显露并游离下腔静脉, 分别于腔静脉远端、腔静脉近端、左肾静脉近心端放置血管阻断带, 阻断以上静脉后切开腔静脉, 取出瘤栓, 用4-0PL线连续缝合腔静脉, 松开阻断带, 检查血管无渗血。游离并用无菌手套包裹残端癌栓。在肾静脉后方肾门处游离出肾动脉后, Hem-o-lok离断肾动脉, 按肾癌根治术的方法完整游离右肾及肾上腺, 最后将癌栓及肾脏一并置入标本袋, 并经延长的皮肤切口取出。

3.1.1 术前访视 全机器人辅助肾根治下腔静脉取瘤栓手术是我院开展的新技术, 患者对此术式缺乏了解, 因此巡回护士于手术前1日到病房访视患者, 向其介绍手术方法、体位、麻醉及手术的先进性、安全性、解除患者心里压力, 以良好的心态接受手术。洗手护士参加了术前讨论, 阅读病历了解病情及手术部位, 掌握术式及术者的要求。

3.1.2 器械准备 机器人器械、腹腔镜器械, 机器人30° 和0° 镜头和专用机械臂。

3.1.3 特殊物品准备 12 mm穿刺器3个、机器人手臂套3个、镜头套, 镜头臂套、血管阻断带, 26号心外引流管、4-0 Pl线, weck夹, 15 mm内镜取物袋、无菌尺子划线笔、速记纱、巡回护士备好急救车、体位垫及肩托。病房护士在患者入手术室前30 min留置胃管, 为预防深静脉血栓, 给患者穿加压弹力袜。

3.1.4 手术室布局 手术前1日巡回护士将床旁机械臂系统放于手术床右上方, 机械臂底座与手术床成30° 角。无菌器械桌放于对侧; 三维成像视频影像放置在手术床尾消毒区域以外; 手术医生操作台放置在附属间消毒区域以外, 以主刀医生能够直接观察到手术每个环节为宜, 便于与助手和麻醉医生等进行交流^[6]。术晨, 巡回护士将3个系统摆放连接好后开机, 在医生操作的主控台上设定三维立体成像, 确保设备无误后, 接患者到手术室。机器人系统精度高, 仪器各线路须正确连接, 将光缆线放置在有凹槽的保护盒内, 严禁踩踏, 术中定时进行检查, 确保各个环节工作正常。

3.2.1 器械护士配合 提前30 min洗手整理无菌器械台, 器械臂套好后用无菌大单罩好, 以防污染, 调节镜头白平衡及焦距, 协助手术医生消毒铺单, 建立气腹, 置入镜头后打孔放入穿刺器, 协助医生完成所有机械臂与穿刺器的连接及所需器械的安装。由于手术难度大, 器械护士要熟悉手术步骤, 提前准备好台上的特殊用物, 缩短手术时间。阻断下腔静脉用21 cm 血管阻断带2根, 阻断左肾静脉用15 cm血管阻断带, 阻断管长度为1 cm, 同时备好Weck夹和4-0 Pl缝线。器械护士应紧跟术者思路反应, 快速递给助手最佳使用状态的器械。

3.2.2 巡回护士配合 患者入室后, 巡回护士和麻醉医生, 手术医生共同核对患者信息, 在患者上肢建立两条静脉通道, 配合麻醉医生进行气管插管及动静脉穿刺, 手术医生确定患者体位和穿刺器放置位置, 巡回护士将机械臂与患者背部呈垂直关系, 并向床尾倾斜15~20° 锁定, 为防止患者术中出现低体温, 使用STORZ公司的具有加温模块的气腹机, 将气腹温度调节至37℃, 压力维持在13~15 mm Hg(1.729~1.995 kPa)。术中巡回护士密切观察患者生命体征, 提前抽好升压药等抢救药品, 如有异常要迅速判断处理。下腔静脉阻断前要遵医嘱快速扩容, 腔静脉阻断时, 患者血压有较大波动, 根据术中出血量、尿量、血压、血红蛋白、中心静脉压补足血容量。阻断后要密切观察患者生命体征, 并准确记录阻断时间及出血量, 游离瘤体时注意患者的瞳孔、呼吸, 警惕肺栓塞、脑栓塞可能。根据血气分析结果及早发现病情变化, 及时处理。

3.2.3 体位摆放的标准 患者全麻气管插管后, 侧卧于塑形垫上, 用手轻轻前后拍打塑形垫, 患侧向上60~70° 初步成形; 将手术床的腰桥摇起呈头低脚低的折刀位, 再吸气至塑形垫完全变硬; 将患者左腿屈曲, 右腿伸直在两膝、两踝间放置海绵垫, 用约束带固定; 将上肢固定于双层支臂架上。在腋下和髂棘处固定两条胶布, 将患者固定于手术床, 背部和骶尾部置软垫肩托固定牢靠。妥善固定胃管及导尿管。 头部垫以头圈, 同时双眼闭合, 贴上保护膜。

3.2.4 预防深静脉血栓 使用下肢分级加压弹力袜 CO₂ 气腹是机器人手术中提供术野和操作空间的重要方式, 常规建立的13~15 mm Hg(1.729~1.995 kPa) CO₂气腹压可使腹内压力增加, 使膈肌抬高, 胸腔压力增高, 影响心脏充盈, 增加下腔静脉阻力, 从而使下肢静脉血流速度减慢, 血流量减少, 气腹可使血液回流受阻, 下肢静脉直径扩张, 可使血管发生微撕裂, 胶原纤维暴露^[7], 为下肢静脉血栓形成提供条件, 为预防术后下肢深静脉血栓的风险, 术中使用下肢分级加压弹力( graduated compressionsto ckings, GCS) 医用弹力袜的原理是借助专业的压力梯度设计, 由脚踝处逐渐向上递减, 通过收缩小腿肌肉对血管腔加压, 促使静脉血液回流心脏, 防止下肢静脉瘀血, 确保下肢静脉血液的良好循环, 从而降低血栓的形成。

达芬奇机器人的应用改变了手术室护士传统的手术配合对象和方式, 其先进性及高精度性对手术的护士提出更高的要求。根据手术方式的变化, 我们掌握手术间的合理布局, 机器手臂系统的角度定位。术前做到各电缆正确连接, 术中熟悉手术步骤, 做好手术间的人员管理。保持良好的组织沟通、团队精神在整个手术过程中有着至关重要的作用。