早在2004年, Gettman等^[6]对2例背侧肾脏肿瘤进行了经后腹腔入路的机器人肾部分切除术, 但他们认为尽管手术可行, 但助手在术中需要频繁的调整机械臂的位置以保证手术顺利进行, 经腹腔入路能够为机器人手术提供更好的手术空间, 所以对于大多数肾脏肿瘤仍旧推荐经腹腔途径。2009年Patel等^[7]报道10例患者接受机器人辅助后腹腔肾脏手术, 包括3例肾部分切除术、3例肾根治性切除术、2例肾单纯性切除术、1例肾盂成形术和1例冷冻消融术。到2011年开始陆续有经后腹腔入路的机器人肾部分切除术报道。2011年Weizer等^[8]报道了16例RPRPN, 并强调Trocar放置、后腹腔制备和助手的重要性。2012年Guttilla等^[9]报道了第一例同时接受机器人辅助后腹腔肾部分切除和经腹膜外途径前列腺根治性切除的手术, 证实两种手术同期施行安全可靠。同年Feliciano等^[10]首次报道使用四个机械臂进行RPRPN, 之后两年多项研究对TPRPN和RPRPN两种术式进行了对比研究^[11~15]。Hu等^[16]报道了目前样本量最大的多中心RPRPN, 共纳入患者227例。近两年国内也有研究针对RPRPN的手术方法和围手术期效果进行了小样本量报道^[17~21]。

机器人肾部分切除术的适应证与腹腔镜保留肾单位手术及开放手术相似。绝对适应证为解剖性或功能性孤立肾肿瘤、双肾恶性肿瘤或有肾功能不全的患者; 相对适应证为遗传性肾癌, 或同时患有可能影响肾功能的疾病如糖尿病、高血压等肾肿瘤患者; 选择适应证为位置表浅、以外生为主和位于肾周的T₁期肾脏肿瘤。因为RPRPN经后腹腔途径, 因此在以上适应证基础之上, RPRPN在处理肾脏背侧及上极肿瘤更有优势, 另外, 有腹腔手术史或腹膜炎病史, 预计经腹腔操作术野粘连的患者也是RPRPN的相对适应证。

RPRPN手术的关键步骤在于机械臂和机器人系统的放置与后腹腔空间的制备。所有报道手术均在患者全麻后采取健侧卧位, 升高腰桥, 使髂嵴和肋缘之间的空间尽量展开。机械臂的放置各研究报道略有不同, 多使用3个机械臂进行手术。Gettman等^[6]于2004年首次报道经后腹腔机器人肾部分切除术, 采用3个机械臂, 1个辅助操作Trocar, 镜头12 mm Trocar放置于第12肋缘下, 另外两个8 mm Trocar置于镜头孔两侧至少距离8 cm以上。多数报道Trocar放置均与此方法类似, 两个8 mm Trocar和辅助孔Trocar放置略有差异^{[8, 9, 15, 16, 22]}。Hughes-Hallett和Patel等将镜头Trocar孔置于腋中线髂嵴上水平, 另外两个8 mm机械臂Trocar置于腋前线和腋后线的镜头孔上2~3 cm水平^{[11, 16, 23]}。国内学者报道也采用3个机械臂, 均将镜头孔置于髂嵴上, 黄双和王共先等强调镜头Trocar孔与两机械臂8 mm Trocar孔之间连线的夹角在120° 的钝角为宜, 且Trocar之间的距离尽量在8 cm以上^[17~21]。Choo等^[13]将12 mm镜头Trocar孔置于腋中线与髂嵴和肋缘的中点交界处, 两个8 mmTrocar置于上下腋前线与腋后线处。Feliciano等^[10]使用四个机械臂进行RPRPN, 在Choo的三个机械臂基础之上, 将第四个机械臂置于镜头孔水平下方2 cm、腹侧7~8 cm处, 辅助Trocar置于镜头孔与腋前线8 mm Trocar之间, 并认为使用四个机械臂可以在分离肾门、切除肿瘤和缝合时更好的暴露, 从而减少因为暴露不清楚而导致的切缘阳性和并发症。

通过镜头孔逐层分离皮下组织、脂肪、筋膜直至进入腹膜后腔, 钝性分离腹膜后腔, 将腹膜返折向腹侧推移, 以防止置入8 mm Trocar损伤腹膜^{[18, 21]}。使用充气球囊或自制手套气囊充气600~1 000 ml扩大腹膜后空间, 直视下置入其他机械臂Trocar及辅助Trocar。多数报道将达芬奇机器人从患者头侧或者前上方进入并放置于头侧或头前, 仅有Weizer和Guttilla等分别报道将机器人从患者腹侧和背侧进入^{[8, 9]}。置入机械臂后手术过程基本同腹腔镜手术, 清理腹膜外脂肪, 打开Gerota筋膜, 打开肾周脂肪囊, 显露肾脏及肿瘤, 分离肾门, 显露肾动脉后阻断, 切除肿瘤并缝合肾脏创面。

手术过程中若损伤腹膜可以采用Hem-o-lok夹闭破口; 若破口较大, 可以于肋缘插入气腹针或放置5 mm Trocar于腹腔内, 放出腹腔内气体^{[16, 18]}。Patel等^[23]在腹膜破损后进一步扩大破口, 在直视下经腹侧置入Trocar及第四个机械臂用以牵拉腹膜和肾脏, 保证手术顺利进行。

到目前为止, 共有16项研究报道了RPRPN围手术期指标。经后腹腔途径的优势在于处理背侧肾脏肿瘤, 因此所有研究中纳入了更多的肾脏背侧肿瘤。共有5项研究比较了TPRPN和RPRPN围手术期数据的差异。Hughes-Hallett等^[11]发现, 与经腹腔途径相比RPRPN的手术时间和预计出血量均明显更少, 分析原因可能是经后腹腔途径能更快更直接的分离肾动脉进行阻断, 手术操作步骤少, 因而手术时间更短, 出血量更少, 但热缺血时间两组差异无统计学意义。Tanaka等^[12]对16例TPRPN和10例RPRPN进行分析发现两组在手术时间、肾动脉阻断时间、预计出血量、切缘阳性率和不良反应方面均差异无统计学意义, 但其中手术时间[TPRPN(239± 63)min; RPRPN(193.0± 40.6)min)]和预计出血量[TPRPN(33.0± 41.1)ml; RPRPN(13.5± 7.47)ml]经腹腔组均高于经后腹腔组, 差异无统计学意义可能与该研究所纳入样本量较小有关。Choo等^[13]使用R.E.N.A.L.评分和Cindex评分配比患者比较TPRPN和RPRPN手术, 发现经后腹腔途径机器人手术时间和热缺血时间更短, 术后肠道功能恢复时间更短; 使用R.E.N.A.L.评分校正后仅有手术时间两组仍有差异; 使用Cindex评分校正后仅手术时间和术后进食时间有差异。手术预计出血量虽然无显著性差异, 但与其他报道类似, RPRPN组仍低于TPRPN组。Gin等^[14]纳入的患者中两组各有73%的患者接受了机器人肾部分切除术, 结论为经后腹腔途径肾部分切除术出血量更少, 手术时间和术后住院时间更短, 术后并发症更少; 但是经过调整肿瘤的特征后(包括肿瘤最大径、肿瘤与集合系统关系、背侧或者腹侧、与肾脏极线之间的关系), 经后腹腔途径预计出血量和再次住院概率均小于经腹腔途径组。他们分析经后腹腔出血较少的原因是该手术入路更容易控制肾脏血管, 分离组织相对较少。Kim等^[15]仅针对背侧肾脏肿瘤重点比较了经腹腔和经后腹腔机器人肾部分切除术的围手术期数据, 对于背侧肿瘤, 经后腹腔途径患者术后住院日明显减少, 术后抗吐药物使用明显减少, 而手术时间、手术预计出血量、术后并发症和镇痛药物的使用则无显著差异。部分阻断技术(off-clamp技术)在RPRPN组的使用比例明显高于TPRPN组(48%和13%), 而使用该技术可以明显的增加术中出血量, 该因素可能导致了两组手术出血量没有差异。黄双等^[18]通过观察有丰富经验的单一术者手术发现, 在相近肿瘤大小及手术难度病例中, RPRPN术中出血更少, 认为可能是由于经腹腔途径手术中下腔静脉受腹腔内气体压力导致静脉回流受阻, 肿瘤创面静脉渗血所致。

RPRPN的围手术期指标与术者的经验也显著相关。Hu等^[16]总结分析了三位术者的227例RPRPN手术围手术期数据, 发现手术热缺血时间和并发症与术者的选择显著相关; 而且术者的经验越丰富, 热缺血时间越短。调整R.E.N.A.L.评分、BMI和其他患者及肿瘤特征后这一显著性仍然存在。

共有9项研究详细报道了RPRPN术后并发症, 并进行Clanvien-Dindo分级, 所有并发症中以Clanvien分级1级最多见, 共31例, 其中以术后疼痛麻木最常见, 其次分别为尿潴留、发热、尿漏等等; Clanvien分级2级和3级并发症分别报道为16和12例, 分别以术后输血和术后出血最为常见, 其次为肾集合系统损伤, 需要术后置入输尿管导管处理; Clanvien分级4级并发症仅有1例报道, 为呼吸衰竭。经腹腔途径机器人肾部分切除术有报道并发症发生率为0~17%^[24]。除外患者选择等干扰因素后, 机器人肾部分切除术与腹腔镜肾部分切除术的术后并发症率分别为8.6%和10.2%, 发生率与RPRPN相类似, 但最常见的并发症为尿漏, 这与RPRPN报道不同, 但尿漏在所有报道中亦属常见。Pyo等^[25]报道后腹腔镜肾部分切除术严重并发症发生率为4.5%, 略高于所有关于RPRPN的报道。

对于肾部分切除术, 以往有研究表明手术切缘阳性似乎并不影响患者的术后生存时间^[26], 但最近一纳入6 038例的大样本研究表明术后切缘阳性与术后生存时间下降呈显著的相关性^[27], 另一项1 240例样本的研究表明术后切缘阳性能够增加肿瘤的术后复发和转移风险, 并且在越高级别病理临床分期的肿瘤中, 相关性越强^[28]。所有报道的RPRPN病理切缘阳性率在0~8%, 与目前文献所报道的开放肾部分切除术(1.3%~1.5%)与后腹腔镜肾部分切除术(2.0%~7.1%)切缘阳性率均类似^{[25, 29~32]}。4项研究比较了经腹腔与经后腹腔机器人肾部分切除术的切缘阳性率, 均未发现显著性差异^[11~14], 说明RPRPN能够与TPRPN、腹腔镜肾部分切除术、开放肾部分切除术达到同样的肿瘤控制效果。

达芬奇机器人手术成本较高, 因此机器人手术的花费问题成为重点关注问题, 而减少患者的住院时间可能是降低成本的一个可能途径^[33]。RPRPN经后腹腔进行手术, 多数报道仅需3个机械臂即可完成手术, 相比TPRPN减少一个机械臂; RPRPN手术对于腹部肝脏、肠道、脾脏等脏器刺激较小, 减少了术后胃肠道并发症, 并且经后腹腔机器人术后住院日和抗吐药物的使用明显较经腹腔途径减少^{[14, 15]}; 较经腹腔机器人手术, RPRPN多数研究表明预计出血量更少, 热缺血时间更短, 因此减少了输血和肾功能不全的发生概率。这些统计结果均表明, RPRPN手术能够在最大程度发挥达芬奇机器人优势的同时, 较经腹腔途径大大减少了手术的经济学成本。

RPRPN经后腹腔空间进行手术, 操作空间小, 机械臂容易互相干扰, 因此手术助手的重要性就显得尤为重要。Weizer等^[8]指出, 机器人固定后, 需要助手通过辅助孔进行如下操作:使用吸引器牵引暴露肾门; 然后辅助暴露肿瘤位置; 切除肿瘤前, 使用术中超声确定肿瘤边界; 辅助放置和取出动脉夹; 更换器械; 切除肿瘤过程中, 助手必须及时处理出血和提供充分的暴露; 放置缝线、止血材料等等, 尽管这些任务在经腹腔途径中同样存在, 但因为操作空间更小, 所以助手与术者的配合默契程度会要求更高。Rogers等^[34]曾提出增加第四个机械臂以最大程度的让手术医生独立完成整个手术, 包括推开肾脏、分离肾门、阻断血管和使用术中超声。而Hughes-Hallett等^[11]回顾统计59例TPRPN和44例RPRPN手术, 所有术中和术后并发症均与助手操作无关, 所有手术助手均为有肾脏手术经验的泌尿外科医生, 并且在机器人手术前进行了相关的培训。黄双等^[18]也认为RPRPN对助手要求较高, 需要助手避开机器人操作臂对助手的影响, 适应手术视野的方向, 如果遇到突发情况例如腹膜损伤、肾动脉阻断不全等需要冷静熟练地配合术者解决。

Hu等^[16]对227例接受RPRPN手术的患者分析得出, 患者BMI越高, 手术时间越长。并且这一结论在经腹腔腹腔镜肾脏手术和机器人肾部分切除术中同样成立^{[35, 36]}。但在后腹腔镜肾脏手术中, 肥胖与非肥胖患者的手术效果相似^[37]。因此在肥胖患者中, 经后腹腔入路手术可能更成为一项优势, 因为该手术入路可以绕开腹部脂肪层。例如一项纳入了51例极度肥胖患者的研究表明后腹腔镜肾切除术预计出血量和手术时间均小于经腹腔途径手术^[38]。因此尽管随着BMI的提高, RPRPN手术时间更长, 但RPRPN在处理肥胖患者肾脏肿瘤时可能更具备优势^[16]。相反在患者BMI较低, 身材瘦小的时候, 腰部Trocar可以布置的空间狭小, 可导致术中机械臂频繁碰撞, 需要频繁调整机械臂部位才能保证手术顺利进行^[18]。

根据肿瘤的位置和患者个体差异个性化的选择经腹腔或经后腹腔入路的机器人手术是精准医学的体现。RPRPN集中了机器人操作系统和后腹腔入路的优势, 能够更直接更快速的控制肾脏血管、切除肿瘤、重建肾脏, 并且同时节约了手术成本、减少了腹腔脏器的干扰和各类可能并发症, 显现出更大的优势。随着医疗技术和手术经验的不断发展, RPRPN将逐渐成为治疗肾脏肿瘤的一种主流术式。