引用本文
孙博, 董隽, 祖强, 卢锦山, 刘圣圳, 张旭. 单中心机器人辅助腹腔镜根治性肾切除术52例临床分析[J]. 微创泌尿外科杂志,2012～2016 机器人选集(1): 37-40.
Sun Bo, Dong Jun, Zu Qiang, Lu Jinshan, Liu Shengzhen, Zhang Xu. Clinical analysis of robotic radical nephrectomy: a single-center experience (Report of 52 cases). JOURNAL OF MINIMALLY INVASIVE UROLOGY,2016,5(4z): 37-40.  
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单中心机器人辅助腹腔镜根治性肾切除术52例临床分析
孙博, 董隽, 祖强, 卢锦山, 刘圣圳, 张旭
中国人民解放军总医院泌尿外科 100853 北京
张旭,xzhang@foxmail.com
收稿日期: 2014-10-01
摘要

目的 总结机器人辅助腹腔镜根治性肾切除术的手术经验,探讨该技术的疗效及安全性。方法 回顾分析2013年6月~2014年6月,应用达芬奇机器人辅助腹腔镜技术完成根治性肾切除术52例的临床资料。结果 52例手术均经腹腔途径完成,手术过程顺利,无机器人故障或其他原因导致中转开放或中转常规腹腔镜病例,无术中输血,无术中及术后并发症。手术时间80~270 min,平均(164.4±40.0)min;术中出血20~700 ml,平均(134.2±132.8)ml;胃肠功能恢复时间1~4 d,平均(2.8±0.7)d;引流管拔除时间1~7 d,平均(3.2±1.4)d;术后住院4~17 d,平均(6.7±2.6)d。术后病理检查示:肾透明细胞癌48例,嫌色细胞癌2例,肾乳头状肾细胞癌1例,肾囊性肾瘤1例。肿瘤最大直径1~8.2 cm,平均(3.9±1.8)cm。术后随访1~12个月,平均7个月,无局部肿瘤复发、切口种植及远处转移。结论 机器人辅助腹腔镜根治性肾切除术安全可靠。

关键词: 机器人辅助腹腔镜根治性肾切除术; 腹腔镜根治性肾切除术; 肾癌
中图分类号:R737.11 文献标志码:A
Clinical analysis of robotic radical nephrectomy: a single-center experience (Report of 52 cases)
Sun Bo, Dong Jun, Zu Qiang, Lu Jinshan, Liu Shengzhen, Zhang Xu
Department of Urology, the General Hospital of PLA, Beijing 100853, China
Corresponding author: Zhang Xu, xzhang@foxmail.com
Abstract

Objective: To summarize our clinical experience of robotic radical nephrectomy (RRN), and to discuss its efficacy and safety.Methods: A retrospective chart review was perfomed, and consecutive RRNs using da Vinci S surgical system were done through transperitoneal access in our center.Results: The procedures were completed and no complication and transfusion occurred in all patients. The mean operative time, intraoperative blood loss, orally allowed time, drain removal time and hospital stay were 164.4±40.0 min (range 80-270), 134.2±132.8 mL (range 20-700), 2.8±0.7 day (range 1-4), 3.2±1.4 day (range 1-7) and 6.7±2.6 day (range 4-17), respectively. The final pathologic examination revealed conventional clear cell carcinoma in 48 patients, chromophobecell renal carcinoma in 2 patients, papillary renal cell carcinoma in 1 patient and cystic nephroma in 1 patient, respectively. The mean tumor size was 3.9±1.8 cm (range 1-8.2). During a follow-up period of 1 to 12 months. no local residual lesions, 1ocal recurrence, incision implantation and distant metastasis were found in all patients.Conclusions: We conclude that RRN is a feasible and safe procedure.

Keyword: robotic radical nephrectomy; laparoscopic radical nephrectomy; renal cell carcinoma

机器人辅助腹腔镜手术是一项新兴的微创外科技术, 是微创外科发展史上的一个里程碑。相比传统的腹腔镜技术, 机器人辅助腹腔镜系统具备高清晰度的手术视野、10~15倍的放大率、符合人视觉习惯的三维成像装置、7个活动自由度的机械手等优势, 目前已广泛应用于泌尿系统疾病治疗。2013年6月~2014年6月, 我们采用da Vinci S手术系统(da Vinci Intuitive Surgical Inc., Sunnyvale, USA)完成机器人辅助腹腔镜根治性肾切除术(Robotic radical nephrectomy, RRN)52例, 取得较好的疗效, 现报告如下。

1 资料与方法
1.1 临床资料

本组52例, 男40例, 女12例, 年龄36~79岁, 平均(53.1± 11.1岁)。45例为体检发现, 5例伴腰痛, 2例伴血尿。术前均行CT或MRI等影像学检查提示肾占位, 有骨痛及碱性磷酸酶升高的患者术前行骨扫描以排除转移。肿瘤位于左肾24例, 右肾28例; 上极15例, 中部26例, 下极10例, 多灶1例(中部、中下极); 中心型肾癌25例。术前肿瘤最大直径1.4~9.5 cm, 平均(4.5± 1.9)cm。术前TNM分期示:T1aN0M0 23例, T1bN0M0 22例, T2aN0M0 4例, T3bN0M0 3例。均未活检。

病例选择标准:无广泛腹部手术史, 有腹腔镜手术指征, 患者在机器人辅助腹腔镜手术、后腹腔镜手术、经腹腔途径腹腔镜手术以及开放手术中自愿选择采用机器人辅助腹腔镜手术。分析数据包括:手术时间、术中出血量、胃肠功能恢复时间、引流管拔除时间、术后住院时间等。

1.2 手术方法

全麻, 健侧70° 斜卧位, 腰部抬高, 将患者固定于手术台。采用机器人四臂, 12 mm辅助套管1个。于脐上2 cm腹直肌旁作一长约12 mm纵形标记线标记为镜头孔, 以镜头孔为中心, 距镜头孔上下侧8 cm, 患侧腋前线水平标记为第1机械臂孔, 以镜头孔为等腰三角形顶点, 锁骨中线水平标记为第2机械臂孔, 距1臂下方8 cm、锁骨中线水平标记为第3机械臂孔, 于镜头孔下方约6 cm处标记为第一辅助孔, 必要时可另于剑突下2 cm处作一5 mm切口为第二辅助孔。建立气腹(Veress气腹针法), 保持气腹压1.862 kPa(14 mm Hg), 按标记线切开镜头孔处皮肤及皮下组织, 置入12 mm Trocar, 自镜头孔Trocar手动放入镜头, 切开各标记处皮肤、皮下组织, 镜头观察直视下将不同Trocar置入上述各位点。将床旁机械臂手术系统移入位, 四个臂与上述相应Trocar连接, 并分别置入镜头、单极弯剪(1臂)、双极钳(2臂), 肠钳(3臂), 第1辅助孔内因术中情况置入需要器械, 如吸引器、抓钳等辅助器械。本组RRN均经腹腔途径, 手术方法遵循常规腹腔镜手术原则[1]。

2 结果

52例均为经腹腔途径, 手术均顺利完成, 无机器人故障或其他原因导致中转开放或中转常规腹腔镜病例, 无术中输血, 无术中、术后并发症。手术时间80~270 min, 平均(164.4± 40.0)min, 术中出血量20~700 ml, 平均(134.2± 132.8)ml, 胃肠功能恢复时间1~4 d, 平均(2.8± 0.7)d, 引流管拔除时间1~7 d, 平均(3.2± 1.4)d, 术后住院4~17 d, 平均(6.7± 2.6)d, 肿瘤最大直径1.0~8.2 cm, 平均(3.9± 1.8)cm。术后病理类型为肾透明细胞癌48例, 嫌色细胞癌2例, 肾乳头状肾细胞癌1例, 肾囊性肾瘤1例。Furhman分级为Ⅰ 级5例, Ⅱ 级33例, Ⅲ 级7例, 未分期7例。术后TNM分期示:T1aN0M0 31例, T1bN0M0 16例, T2aN0M0 2例, T3bN0M0 3例。术后随访1~12个月, 平均7个月, 无一例肿瘤复发、切口种植及远处转移。本研究资料同国外此术式资料的对比资料详见表1。

3 讨论

以最小的创伤完成手术治疗是外科医生不断追求的目标。1991年Clayman等完成首例腹腔镜肾切除术[4], 揭开了腹腔镜技术在泌尿外科领域全面应用的序幕。此后, 单孔腹腔镜手术(laparoendoscopic single-site surgery, LESS)、经自然腔道内镜手术(natural orifice transluminal endoscopic surgery, NOTES)以及机器人辅助腹腔镜手术等新技术不断涌现。机器人辅助腹腔镜手术(可以说)是微创外科发展史上的一个里程碑, 它使术者第一次离开了手术台, 坐到控制台前通过操纵器械臂来完成手术, 增加了术者的舒适度, 降低了手术强度; 双摄像头、双通道光源的视频采集系统提供的10~15倍的放大率可以将手术视野清晰的展现在术者眼前; 3D高清成像系统完全符合人类视觉习惯, 使术者可以轻松达到手眼一致; 机器人专用手术器械具有前、后、左、右、旋前、旋后和环转7个活动自由度, 如人手一般灵活, 体积又远远小于人手, 且能够自动消除人手的震颤, 稳定性更好, 可以在有限的空间内对靶器官进行精细操作; 学习曲线较腹腔镜短。

2000年, Abbou等 [5]首次开展了机器人辅助腹腔镜前列腺切除术(RALP), 由于RALP的技术难度较传统腹腔镜根治性前列腺切除术(LRP)低, RALP这一术式很快得到了推广应用。此后, 机器人技术又逐渐应用于其他泌尿外科手术, 如单纯肾切除术、根治性肾切除术、供肾切取术、输尿管及膀胱袖状切除术、肾盂成形术、肾上腺手术以及根治性膀胱切除术[6~8]。Klingler等[1]于2005年首次发表了RRN可行性的研究报告, Nazemi等[9]研究显示机器人辅助腹腔镜、标准腹腔镜、开放根治性肾切除术围手术期并发症发生率差异无统计学意义。但有关机器人辅助腹腔镜根治性肾切除术的报道较少且病例数偏少, 最大一组研究病例数只有35例[2]。本研究包含52例患者, 是同类研究中病例数最大的。根据我们的经验并结合相关文献, 同腹腔镜技术相比机器人辅助腹腔镜根治性肾切除术的优势包括:①机器人的四臂可以向上牵拉肾脏, 充分暴露肾门血管, 有助于肾门血管的解剖游离, 可以更精准的结扎肾蒂血管; ②机器人专用手术器械具有多个活动度, 对常规腹腔镜器械难以处理的部位, 可以更精准、轻松的进行游离、缝合等操作; ③通过开展机器人辅助腹腔镜根治性肾切除术, 可以训练医生的机器人操作技能, 使其机器人手术经验更丰富, 为下一步开展 复杂的泌尿系手术做好准备, 进而缩短学习曲线。我们发现中转术式和医生的经验相关, 通常发生在开展初期[3]。对于有腹部手术史的患者而言, 其发生中转术式的概率更大, 开展初期需选择合适的病例。

表1 本研究与相关资料对比

本组研究是由多位医生共同完成, 手术时间为80~270 min, 平均(164.4± 40.0 min), 开展早期需熟悉机器人定位系统(docking), 手术时间较长, 随着开展例数的增加, 手术时间逐渐缩短。本组术中出血量为20~700 ml, 平均(134.2± 132.8 ml), 无一例输血, 2例由于肾周广泛粘连, 术中出血较多(1例700 ml, 1例600 ml), 而随着术者熟练程度的增加, 出血量一般在100~200 ml。本组研究未发生术中及术后并发症, 随访过程中亦未发现肿瘤复发、切口种植及远处转移。与文献[1~3]的报道相比, 手术时间明显减少, 术中出血量范围明显减少, 但是术后住院时间明显长于国外资料。

任何技术都不可能是完美的, 制约机器人辅助腹腔镜手术系统推广的障碍包括以下几点:设备昂贵; 前期投入较大; 体积庞大需要专用的手术室和专业团队维护; 助手通过辅助套管配合术者, 需要时间来培养团队的默契; 专用的手术器械有使用次数限制, 使单次手术费用较高; 医生不直接接触手术器械, 虽然器械的稳定性更好, 但没有触觉反馈有可能导致肾静脉癌栓漏诊。

本研究的目的是探讨RRN的可行性和安全性, 并评价其临床效果。本组虽然无一例患者出现肿瘤复发、切口种植及远处转移, 但只有长期随访才能证实RRN在肿瘤预后方面同LRN无差异。本研究的局限性在于它是一个回顾性研究, 而非前瞻随机对照研究, 尽管我们的研究和其他同一时期的RRN和LRN研究结果类似, 但要得出一个确切结论还需进行长期随访的前瞻随机对照研究。

综上所述, RRN技术安全可靠, 肿瘤预后短期效果良好, RRN长期效果有待大样本长期随访随机对照研究验证。

The authors have declared that no competing interests exist.

参考文献
[1] Klingler DW, Hemstreet GP, Balaji KC. Feasibility of robotic radical nephrectomy--initial results of single-institution pilot study. Urology, 2005, 65(6): 1086-1089. [本文引用:3]
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[3] Dogra PN, Abrol N, Singh P, et al. Outcomes following robotic radical nephrectomy: A single-center experience. Urol Int, 2012, 89(1): 78-82. [本文引用:2]
[4] Clayman RV, Kavoussi LR, Soper NJ, et al. Laparoscopic nephrectomy. N Engl J Med, 1991, 324(19): 1370-1371. [本文引用:1]
[5] Abbou CC, Hoznek A, Salomon L, et al. Remote laparoscopic radical prostatectomy carried out with a robot. Report of a case. Prog Urol, 2000, 10(4): 520-523. [本文引用:1]
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[8] Hemal AK, Menon M. Robotics in urology. Curr Opin Urol, 2004, 14(2): 89-93. [本文引用:1]
[9] Nazemi T, Galich A, Sterrett S, et al. Radical nephrectomy performed by open, laparoscopy with or without hand -assistance or robotic methods by the same surgeon produces comparable perioperative results. Int Braz J Urol, 2006, 32(1): 15-22. [本文引用:1]