术前机器人定位时间28 min, 平均手术时间80 min, 出血约50 ml, 热缺血时间3 min。开放血流后, 2例移植肾脏均在1 min内开始分泌尿液。2例受者术后3 d内血肌酐均降至正常, 无手术并发症, 无排斥反应。2例供者术后复查肾功能正常, 住院5~6 d, 无手术并发症。

同种异体肾移植是治疗终末期肾病的最佳方法, 由于尸体供肾短缺, 活体供肾移植成为解决这一矛盾的重要途径。与尸体肾移植相比, 活体肾移植患者和移植肾存活率更高^{[3, 4]}。目前大多数移植中心已采用腹腔镜切取活体供肾, 相比开放手术其优势更加明显, 供者创伤小、疼痛轻、切口美观, 术后可更快地恢复到正常生活及工作状态。传统腹腔镜器械活动自由度小, 不符合人体工程学, 操作不灵活, 技术复杂, 学习曲线较长^[4]。达芬奇机器人手术系统是微创领域的又一次飞跃, 机器人的三维视野、灵巧的机械手臂(全自由度关节)和智能滤过人手抖动以及精细而高效的分离、止血, 减少了手术并发症, 使微创技术更加完美, 同时降低了术者操作难度^{[5, 6]}。遵循开放手术及普通腹腔镜手术原则, 机器人辅助腹腔镜手术技术安全可靠, 临床治疗满意, 具有创伤小、术野清晰、失血少及学习曲线短等优点^[7]。

Horgan等^[8]2002年首次应用达芬奇机器人系统切取活体供肾。Hubert等^[9]进行了单中心38例机器人辅助腹腔镜活体供肾切取研究, 机器人系统精细的解剖分离和安全有效的止血提高了术者技能, 改善了手术工作环境。Monn等^[10]报道4 163例腹腔镜取肾和142例机器人辅助腹腔镜取肾对比Meta分析, 机器人取肾组(n=142)并发症发生率为0, 而腹腔镜取肾组(n=4 163)并发症的发生率为5%, 机器人有减少并发症发生的趋势, 但目前样本量尚无法得出两组具有统计学意义的差异(P=0.206)。左肾血管变异是活体供肾切取术可能遇到的现象, 它增加传统腹腔镜手术难度。Horgan等^[11]发现机器人辅助腹腔镜系统可使术者处理血管变异时游刃有余, 且无并发症发生, 重建血管后的移植肾功能亦不受影响。综上所述, 机器人辅助腹腔镜活体供肾切取术安全、可行, 在并发症的预防、处理复杂血管等方面较传统腹腔镜更具优势。

机器人活体供肾切取术目前主要有两种方式:机器人腹腔镜活体供肾切取术和手辅助机器人腹腔镜活体供肾切取术。Buell、Horgan等^[12]在机器人取肾过程中使用了手辅助装置, 减少了肾脏的热缺血时间和手术时间, 使取肾动作更加迅速, 增强了手术的安全性和稳定性。Hubert等^[9]发现全机器人腹腔镜活体供肾切取虽然延长了热缺血时间, 但对移植肾功能无不良影响。全机器人腹腔镜活体供肾切取可以缩短切口长度, 伤口美观, 患者更易于接受。本组机器人活体供肾切取采用了改良手辅助方法, 首先在全机器人下进行肾脏游离, 待肾脏游离完毕, 切断输尿管, 肾脏仅剩动静脉尚未离断时, 撤出机器人床旁机械臂手术系统, 腹部切一6 cm左右长度切口, 左手进入腹腔, 利用左手腕部封闭切口, 保持正常气腹压力。左手握住肾脏, 利用开放手术具有触觉反馈特点, 在感知血管搏动情况下离断肾脏动静脉, 使取肾过程更加从容、自信、安全、减少发生致命性出血可能, 同时减少了肾脏热缺血时间, 有利于术后移植肾功能的恢复。改良手辅助机器人活体供肾切取可以最大限度利用机器人精细游离肾脏优势, 又结合手辅助取肾具有的触觉反馈优势, 在不增加供者创伤基础上, 缩短了肾脏热缺血时间, 增加了手术安全性, 更适合开展初期使用。

目前制约机器人辅助腹腔镜推广使用的主要因素是费用过高, 4 163例腹腔镜活体供肾切取与142例机器人辅助腹腔镜活体供肾切取Meta分析发现:机器人手术费用显著高于传统腹腔镜[$48 639 ($42 380~$53 050) vs $37 019 ($28 715~$48 816)(P< 0.001)], 而在手术并发症和移植物功能方面与传统腹腔镜相比差异无统计学意义(P=0.206)^[10]。考虑机器人是手术系统新世纪以来新兴的高端医疗器械, 相信随着制造工艺的进展和专利的到期, 昂贵的设备成本必然降低。同时, 机器人对医生工作条件的改善和工作效率的提高, 降低了人力成本, 其更短的学习曲线有利于培养更多的腹腔镜医生, 从而降低整个社会微创手术的基本成本。

综上所述, 机器人辅助腹腔镜活体供肾切取术安全可行。随着成本的降低, 机器人辅助腹腔镜活体供肾切取在临床上推广应用将成为可能。