引用本文
吕香君, 张旭, 马鑫, 李宏召, 李新涛, 艾青, 刘启明, 黄双. 经后腹腔入路机器人肾部分切除术手术经验和临床疗效总结(附单中心189例病例报道)[J]. 微创泌尿外科杂志,2012～2016 机器人选集(1): 30-33.
Lyu Xiangjun, Zhang Xu, Ma Xin, Li Hongzhao, Li Xintao, Ai Qing, Liu Qiming, Huang Shuang. Clinical experience and efficacies of retroperitoneal robotic partial nephrectomy: a single center reports with 189 cases. JOURNAL OF MINIMALLY INVASIVE UROLOGY,2016,5(4z): 30-33.  
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经后腹腔入路机器人肾部分切除术手术经验和临床疗效总结(附单中心189例病例报道)
吕香君, 张旭, 马鑫, 李宏召, 李新涛, 艾青, 刘启明, 黄双
中国人民解放军总医院泌尿外科 100853 北京
张旭,xzhang@foxmail.com
收稿日期: 2016-03-15
基金项目:国家高技术研究发展计划(863计划)(2012AA02101)
摘要

目的 总结经后腹腔入路机器人辅助后腹腔镜肾部分切除术(RPRPN )的手术经验和临床疗效。方法 回顾性分析2013年12月~2015年12月接受RPRPN 手术的189例患者的临床资料。对RPRPN 手术术前准备、机器人摆置,操作通道设计进行描述,对其中关键步骤和技术要点进行经验总结,同时对患者年龄、体质指数(BMI)、中位肿瘤最大径、肿瘤位置、术中估计失血量、热缺血时间、手术时间、术后切缘病理及术后并发症情况等进行统计学分析。结果 189例手术均成功完成,无一例中转开放手术。手术时间60~105 min,平均(76.13±2.79)min,术中估计出血量10~130 ml,平均(61.14±8.51)ml;术中阻断肾动脉热缺血时间9~31 min,平均(15.24±0.62)min,术后均留置引流管,术后1~6(4.49±0.26) d拔出引流管即可下床活动;术后住院时间4~7 d,平均(6.13±0.13) d。术后病理结果提示肾透明细胞癌161例,血管平滑肌脂肪瘤12例,多房囊性肾癌7例,乳头状肾细胞癌5例,肾嫌色细胞癌2例,其他2例。其中切缘阳性0例。术中9例改为根治性肾切除术,6例术中出血>400 ml,予以输血。术后中度以上肾功能不全3例,2例出现心房颤动,1例出现心肌梗死,1例尿漏,术后5例出血>400 ml,1例行肾根治性切除术,2例行血管介入栓塞治疗,3例出现动静脉瘘行介入栓塞治疗。无一例患者术后死亡。平均随访11(2~28)个月,随访期内,1例肿瘤复发,无死亡病例。结论 后腹腔入路机器人肾部分切除术安全可行,对于处理肾背侧、肾上极、背侧肾门等位置的肿瘤较经腹腔入路操作更有优势,值得应用和推广。

关键词: 机器人; 肾部分切除术; 肾肿瘤; 后腹腔入路手术
中图分类号:R737.11 文献标志码:A
Clinical experience and efficacies of retroperitoneal robotic partial nephrectomy: a single center reports with 189 cases
Lyu Xiangjun, Zhang Xu, Ma Xin, Li Hongzhao, Li Xintao, Ai Qing, Liu Qiming, Huang Shuang
Department of Urology, Chinese PLA Genaral Hospital, Beijing 100853, China
Corresponding author: Zhang Xu, xzhang@foxmail.com
Abstract

Objective: To summarize the clinical experience and efficacies of retroperitoneal approach robot-assisted partial nephrectomy (RPRPN).Methods: Clinical data of 189 patients receiving RPRPN in Chinese PLA General Hospital from December 2013 to December 2015 were retrospectively analyzed. The pre-operation preparation, manipulation of robot and the location of trocars were described. The key operative technique and procedure were shown in videos. Statistical analysis was performed about age, BMI, maximum tumor diameter, tumor site, intraoperative estimated blood loss, warm ischemia time, operatinon time, postoperative tumor margins and complications.Results: All the operations were successfully performed without conversion to open surgery. The mean operative time was (76.13±2.79)(60-105) min. The mean estimated blood loss was (61.14±8.51) (10-130)mL. The mean warm ischemia time was (15.24±0.62) (9-31) min. The mean postoperative drainage time was (4.49±0.26) (1-6) min. The mean postoperative hospital stay was (6.13±0.13) (4-7) days. Pathological results confirmed 161 clear cell renal cell carcinomas, 12 angioleiomyolipomas, 7 multilocular cystic renal cell carcinomas, 5 papilarry cacinomas, 2 chromophobe renal carcinomas, and two other pathological types. No positive margin was found and 9 cases were converted to radical nephrectomy. Six cases received transfusion for greater than 400 mL blood loss. The postoperative complications included severe renal dysfunction in three cases, atrial fibrillation in two cases, myocardial infarction in one case, urinary leakage in one case and postoperative bleeding greater than 400 mL in five cases. One case received radical nephrectomy postoperatively. Two cases received endovascular embolization therapy and three cases had postoperative arterio-venous fistula. No deaths occurred postoperatively. One recurrence and no deaths were found within the follow-up time of 11(2-28) months.Conclusions: Retroperitoneal robotic partial nephrectomy is technically safe and feasible, which is more suitable for renal tumors located in posterior side, upper pole, and posterior hilum of the kidney.

Keyword: robot; partial nephrectomy; renal mass; retroperitoneal surgery

据统计, 肾癌的发病率占成人恶性肿瘤的2%~3%, 占成人肾脏恶性肿瘤的80%~90%。我国肾癌发病率呈逐年上升趋势, 在2008年已经成为我国男性恶性肿瘤发病率第10位的肿瘤, 有50%~60%被早期发现[1]。目前对于肾脏良性肿瘤和局限早期的肾恶性肿瘤行肾部分切除术已成为标准选择[2]。其中后腹腔入路在中国已逐渐成为腹腔镜手术的主流手术入路并广泛应用[3]。随着机器人辅助手术系统(da Vinci系统)的出现, 对机器人保留肾单位手术的熟练度和经验的加深, 我们发现对于背侧的肾肿瘤, 以及有腹腔手术史或腹膜炎病史的患者, 后腹腔入路手术更加适合, 因此我们进行了经后腹腔入路机器人辅助后腹腔镜肾部分切除术(retroperitoneal approach robot-assisted partial nephrectomy, RPRPN )的探索和实践。自2013年12月起, 我们已完成后腹腔机器人手术189例[4], 并对所有病例的手术经验和临床疗效进行总结, 现报告如下。

1 资料与方法
1.1 临床资料

2013年12月~2015年12月我们共收治189例肾癌患者, 男135例(71.4%), 女54例(28.6%), 年龄32~67岁, 平均(50.73± 0.67)岁。体质指数(BMI)19.45~31.32, 平均(25.95± 0.19); 肿瘤直径2.89~4.43 cm, 平均(3.67± 0.19)cm, 肿瘤单发183例(96.8%), 单侧多发4例(2.1%), 双侧多发2例(1.1%); 肿瘤位于背侧(包括背侧肾门、下极)151例(79.9%), 上极29例(15.3%), 腹侧9例(4.8%); R.E.N.A.L.评分低危(4~6分)51例(27.0%), 中危(7~9分)105例(55.6%), 高危(10~12分)33例(17.4%); 孤立肾(解剖性及功能性)19例(10.1%); 肠道手术或腹膜炎病史37例(19.6%)。

1.2 手术方法

1.2.1 患者体位及Trocar位置 所有患者麻醉后常规插管并留置尿管。采用与后腹腔镜手术一致的正侧卧折刀位, 腰垫抬高腰部。常规消毒铺巾后, 首先在髂骨上1~2 cm腋中线处做皮肤切口用以放置镜头孔, 打开腰背筋膜, 用手指进行钝性分离, 建立腹膜后腔隙, 置入球囊扩张器, 注入300~400 ml空气扩张后腹腔空间。肋缘与髂骨中点延长线与腋后线交点处手指引导下放置8 mm Trocar。放置12 mm镜头Trocar后缝合固定。连接气腹机, 以1.862 kPa(14 mm Hg)压力注入二氧化碳。在直视下经腋后线Trocar用吸引器钝性推开腹膜, 于腋前线和中线交汇处腹侧1 cm置入8 mm Trocar。辅助孔12 mm Trocar直视下放置于髂前上棘上、镜头孔和腹侧8 mm Trocar中点处[4]。

1.2.2 手术步骤 首先使用0° 镜, 置入机器人单极弯剪和有孔双极分离钳清理腹膜后脂肪组织并放置于髂窝。纵行切开Gerota筋膜, 向上接近膈肌, 向下至肾下极。然后换用30° 镜, 纵行分离肾周脂肪, 确定肿瘤位置, 直至肾门处以寻找和游离肾动脉。由助手通过辅助孔使用哈巴狗夹闭肾动脉。使用单极剪刀切除肿瘤, 免打结技术双层连续缝合肾实质, 0-Quill线尾使用Hem-o-lock夹紧, 采用连续缝合闭合肾实质基底层, 外层同样采用0-Quill线水平连续缝合, 线尾使用Hem-o-lock收紧。收紧缝线后, 松开哈巴狗, 取出缝合针, 检查缝合处是否出血。留置引流管, 取出标本。引流管留置于腹侧穿刺点位置。手术过程见图1所示。

图1 手术步骤

2 结果

189例手术均成功完成, 无中转开放手术病例, 术中并发腹膜破损26例(13.8%), 集合系统损伤修补47例(24.9%), 术中9例(4.8%)改行根治性肾切除术。手术时间60~105 min, 平均(76.13± 2.79)min, 术中估计出血量10~130 ml, 平均(61.14± 8.51)ml; 术中阻断肾动脉热缺血时间9~31 min, 平均(15.24± 0.62)min, 6例(3.2%)术中出血> 400 ml并予以输血。术后均留置引流管, 术后1~6(4.49± 0.26)d拔出引流管; 术后住院4~7 d, 平均(6.13± 0.13)d。术后皮下瘀血及皮下气肿79例(41.8%), 疼痛(需要使用止痛药)4例(2.1%), 发热4例(2.1%)。术后病理结果提示肾透明细胞癌161例, 血管平滑肌脂肪瘤12例, 多房囊性肾癌7例, 乳头状肾细胞癌5例, 肾嫌色细胞癌2例, 其他病理类型2例。切缘阴性189(100%)。术后中度以上肾功能不全3例, 予以对症治疗后肾功能逐渐改善。术后2例出现心房颤动, 1例出现心肌梗死, 均予以对症处理后好转。3例尿潴留, 留置尿管3~5 d后好转。3例血尿, 观察后逐渐好转。2例尿漏, 留置输尿管双J管及肾周引流管2个月后尿漏逐渐好转, 已拔除输尿管双J管及引流管。术后5例出血> 400 ml, 其中1例行肾根治性切除术, 2例行血管介入栓塞治疗, 余2例保守治疗后均康复出院。3例出现动静脉瘘术后行介入栓塞治疗。随访2~28个月, 平均11个月, 随访期内, 1例肿瘤复发, 无疾病死亡发生。

3 讨论

经腹腔入路机器人肾部分切除术是目前主流入路, 腹腔内操作空间大, 暴露清楚, 对于腹侧肿瘤处理更为直接, 且对于国外术者来说, 经腹腔入路手术解剖更为熟悉。但经腹腔入路遇到以下几种情况时有其操作上的局限:①肿瘤位于肾背侧时, 经腹腔入路需游离整个肾脏, 暴露视野及缝合角度较差, 增加了手术风险和热缺血时间。②当肿瘤位于上极时, 右肾上极肿瘤, 由于经腹腔途径有肝脏遮挡, 需游离肝肾韧带将肝脏抬起才能进行肿瘤游离和缝合, 增加了手术难度和肝脏损伤的风险。左肾上极由于脾脏的遮挡, 容易在游离肾脏和剪切肿瘤时损伤脾脏。③经腹腔入路处理背侧肾门的肿瘤因肾血管的遮挡导致肿瘤暴露困难及增加血管损伤的风险。④当患者既往有肠道手术史、腹膜炎病史等可能导致患侧肾脏附近肠道粘连等情况时, 同时, 术中如肠道胀气等情况出现不仅增加了手术难度, 更增加了肠道损伤等风险。2008年, 由Porter教授第一次提出后腹腔入路机器人手术, 目前国外已有报道经后腹腔入路完成肾盂成型术、肾上腺肿瘤切除术和肾部分切除术等[5]。

中国人民解放军总医院泌尿外科率先在国内开展机器人手术, 至2015年12月, 已完成2 100余例机器人手术, 其中机器人肾部分切除术近700例, 通过对大样本的机器人肾部分手术进行技术总结和难点分析, 并对经腹腔入路局限性的研究和探索, 结合后腹腔入路优势和特点, 张旭教授于2013年12月完成国内第1例后腹腔入路机器人肾部分切除术, 至今已完成189例RPRPN, 目前在每年完成的机器人肾部分切除术中, 后腹腔入路所占比率已逐渐接近经腹腔入路手术。后腹腔入路是中国泌尿外科医生最熟悉的手术入路, 后腹腔解剖解构及毗邻相对简单, 对于背侧肿瘤可直接暴露, 由于肾动脉位于肾静脉后方, 后腹腔入路可直接找到肾动脉, 对于复杂动脉变异也能相对简单和快速的发现及处理, 大大减少手术时间。对于背侧上极肿瘤, 由于没有肝脏及脾脏的遮挡, 游离及暴露相对简单。机器人机械腕具有270度的灵活度, 剪切肿瘤时角度灵活, 同时有助手的配合, 使肿瘤暴露充分, 大大减少了因术野出血导致切缘阳性的风险。机器腕能够高效准确缝合创面, 后腹腔入路机器人肾部分切除术较经腹腔入路和传统后腹腔镜时间明显缩短。由于不进入腹腔, 有肠道手术及腹膜炎病史患者, 不受肠道胀气及肠道粘连的影响。且手术本身对于肠道功能影响小, 术后恢复快, 住院时间短。在肿瘤的完整切除率方面与经腹腔途径无差异。这与国外学者研究和报道的结论基本一致[6, 7]。后腹腔入路由于气体在腹膜后空间均匀扩张, 起到像术野四周均匀牵拉的作用, 从而可较经腹腔入路手术减少一个用于牵拉的机器臂, 因此, 后腹腔入路机器人手术可为患者节约近1/4的手术费用。

后腹腔入路也有其自身局限性, 例如后腹腔空间较经腹腔空间小, 尤其在手术开始时, 游离腹膜外脂肪时空间小, 视野较差。在操作过程中容易损伤腹膜, 造成腹腔积气, 严重影响操作视野。一旦发生可于同侧肋缘下腹腔置入一5 mm穿刺器放出腹腔积气, 并尽可能修补破损腹膜。后腹腔入路受患者身高体型及BMI影响较大。对于身高较矮、腹型肥胖的患者, 手术通道的位置往往较难展开, 建立操作通道时酌情调整并需要有经验的助手配合, 否则容易造成机器臂相互干扰的情况。对于中下极肿瘤常规通道位置即可, 而对于女性患者, 由于骨盆较大, 髂骨位置较高, 尤其对于肾上极肿瘤, 镜头下压时往往受髂骨阻挡难以到位导致视野不好, 可在制备手术通道时, 将镜头孔适当上移, 但不能超过机器1、2臂连线水平。

根据肿瘤位置及患者个体差异个性化选择经腹腔或后腹腔入路是精准化医学的体现。经后腹腔入路机器人肾部分切除术的绝对适应证为背侧肿瘤, 包括肾上极肿瘤、背侧肾门和背侧下极肿瘤。相对适应证为腹腔肠道手术史、腹膜炎病史考虑手术操作区域肠道严重粘连的腹侧肿瘤。对于复杂的血管变异、肾门淋巴结等其他情况需根据根据肿瘤大小及位置等综合选择手术入路。同时, 患者的身高体型、BMI、肥胖类型(如腹型肥胖)等均可在术前评估手术入路时综合考虑。后腹腔入路机器人肾部分切除术在手术技术及安全性方面可行, 且具有一定的经济学效益, 在我国将有广阔的发展和应用空间。

The authors have declared that no competing interests exist.

参考文献
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[4] 黄双, 吕香君, 张旭. 机器人辅助后腹腔镜肾部分切除术(附21例报道). 微创泌尿外科杂志, 2015, 4(3): 129-132. [本文引用:2]
[5] Patel M, Porter J. Robotic retroperitoneal surgery: a contemporary review. Curr Opin Urol, 2013, 23(1): 51-56. [本文引用:1]
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